Крупномасштабное РКИ показало, что ПА эффективная интервенция при депрессии, приводящая к таким же хорошим результатам, как фармакотерапия, и даже лучше, чем КПТ при тяжелой депрессии (Dimidjian et al., 2006). Однако до настоящего времени ее влияние на руминацию формально не оценивалось.
Как отмечалось ранее, СРКПТ, описанная в этой книге, имеет ряд общих черт с ПА, а также несколько ключевых отличий. Оба направления включают в себя функционально-аналитический и контекстуальный подходы к поведению. Развитие СРКПТ основывалось на достижениях в ПА и диалоге с ее ведущими сторонниками, такими как Кристофер Мартелл. И в ПА, и в СРКПТ руминация концептуализирована как форма избегания, а ФА используется с целью содействовать уменьшению этого избегания и заменять его более полезным поведенческим подходом. Подобно ПА, СРКПТ рассматривает руминацию как поведение, даже если скрытое, которое можно понять контекстно и функционально. Тем не менее в СРКПТ подходы к руминации более детально разработаны, нежели в ПА. Кроме того, дополнительным элементом, не разделяемым ни с ПА, ни со стандартной КПТ и полученным в результате моих исследований, является четкая фокусировка на изменение стиля мышления во время руминации. Эмпирические упражнения в СРКПТ, предназначенные для изменения стиля мышления (например, обучение конкретности, работа по поглощению и развитию сострадания), не встречаются в ПА, хотя и соответствуют ее функционально-контекстуальными принципам.
Основанная на майндфулнес когнитивная терапия
Еще одна недавно разработанная методика лечения, направленная на снижение руминации, основанная на майндфулнес когнитивная терапия (ОМКТ). ОМКТ включает в КПТ элементы программы по снижению стресса на основе осознанности (Kabat-Zinn, 1990), ее цель лечение возобновления депрессии при рецидивирующей депрессии (Teasdale, Segal & Williams, 1995). ОМКТ проводится в виде еженедельных групповых занятий, в ходе которых участники практикуют и развивают моментальное осознание в текущем моменте ощущений, мыслей и чувств с помощью формальных и неформальных медитативных упражнений, таких как наблюдение за дыханием и сканирование тела. Теоретическое обоснование ОМКТ заключается в следующем: оценочное руминативное мышление уменьшается благодаря тому, что пациентов учат отстраняться и наблюдать за своими мыслями и чувствами как ментальными событиями, а также соединяться с непосредственным опытом в настоящем.
В двух РКИ для пациентов с тремя или более эпизодами большого депрессивного расстройства в анамнезе, но в настоящее время без симптомов, ОМКТ значительно снизила риск рецидива и возобновления депрессии в течение одного года по сравнению с обычным лечением (Ma & Teasdale, 2004; Teasdale et al., 2000). Кайкен и соисследователи (Kuyken et al., 2008) продемонстрировали, что ОМКТ имеет показатели рецидивов за годовой период наблюдения, аналогичные непрерывному лечению антидепрессантами у пациентов с рекуррентной депрессией.
В соответствии с предлагаемым теоретическим обоснованием установлено, что подходы, основанные на майндфулнес, уменьшают руминацию, хотя не все исследования рандомизированы по требованиям лечения или задействовали клинические группы. В экспериментальном аналоговом исследовании Feldman, Greeson и Senville (2010) сравнили осознанное дыхание, прогрессирующую мышечную релаксацию и медитацию любящей доброты о негативных реакциях на повторяющиеся мысли у студентов и обнаружили, что связь между частотой повторяющихся мыслей и степенью негативной реакции на них была значительно меньше в состоянии осознанного дыхания по сравнению с двумя другими, предполагая, что майндфулнес уменьшает влияние руминации. Два исследования, описывающие изменение руминации до и после в майндфулнес-подходе, по сравнению с сравнительной группой из листа ожидания (медитация майндфулнес, Chambers, Lo & Allen, 2008; снижение стресса на основе майндфулнес [MBSR], Ramel, Goldin, Carmona & McQuaid, 2004), продемонстрировали снижение руминации в контрольной группе, хотя ни одно из названных исследований не рандомизировано по состоянию здоровья. Рандомизированное исследование майндфулнес по сравнению с релаксацией в неклинической выборке подтвердило снижение руминации (Jain et al., 2007). В РКИ (Geschwind, Peeters, Drukker, van Os & Wichers, 2011) обнаружили, что ОМКТ уменьшила самоотчетную руминацию до и после интервенции относительно контрольной группы из списка ожидания у пациентов с большим депрессивным расстройством в анамнезе и текущими резидуальными симптомами. Тем не менее Кайкену и соисследователям (Kuyken et al.; 2008, 2010) не удалось обнаружить, что ОМКТ уменьшает руминацию в большей степени, чем продолжительный прием антидепрессантов у пациентов с рекуррентной депрессией в анамнезе.
СРКПТ отличается от ОМКТ предлагаемой целевой популяцией, а также содержанием и стилем лечения. На сегодняшний день было доказано, что ОМКТ эффективна в предотвращении рецидива у людей, которые в настоящее время не находятся в депрессии, но с рекуррентной депрессией (три или более эпизода) в анамнезе. Неизвестно, представляет ли ОМКТ ценность для пациентов в остром эпизоде депрессии, когда руминация является наиболее нетерпимой. Может случиться, что трудно или контрпродуктивно пытаться медитировать при остром депрессивном настроении и сильной руминации. Будущие исследования должны будут определить, эффективна ли ОМКТ для пациентов с острыми симптомами депрессии.
Напротив, СРКПТ предназначена для использования с пациентами, испытывающими острые симптомы депрессии и руминации, будь то при большом депрессивном эпизоде или с резидуальными симптомами. Действительно, еще одно преимущество выбора руминации в качестве мишени заключается в том, что она, как отмечается, представляет собой значительный фактор риска до начала депрессии, во время большого депрессивного эпизода, в частичной ремиссии и в полной ремиссии от депрессии. Таким образом, повышенная руминация обнаруживается во всех состояниях на протяжении депрессии. Как следствие, определение руминации в качестве мишени обладает потенциалом для первичной превентивной меры, лечения острого эпизода, а также предотвращения рецидивов и возобновлений, повышая эффективность лечения (см. главу 13).
СРКПТ гораздо более направленная интервенция, чем ОМКТ. Она обеспечивает бо́льшую ясность о том, чего пытается достичь и как старается обучить пациентов более полезным способам лечения с помощью активно применяемой практики упражнений. ОМКТ же оказывает скорее опосредованное влияние и предполагает более постепенное обучение пациентов через их собственный опыт во время медитации.
Глава 2. Понимание руминации
В этой главе описаны теоретические и экспериментальные предпосылки, лежащие в основе разработки СРКПТ. Понимание теоретического обоснования методов лечения улучшает как овладение терапией, так и ее применение. Данная глава представляет особый интерес для исследователей и ученых-практиков, которые хотят больше узнать о причинах разработки терапии. Она поделена на разделы, где рассмотрены ключевые теоретические понятия, касающиеся механизмов, лежащих в основе депрессивной руминации.
Руминация нормальный процесс, движимый неурегулированными целями