Серия случаев индивидуального очного СРКПТ для ПТСР
Версия СРКПТ использовалась и для борьбы с хроническим ПТСР среди молодых людей, переживших геноцид 1994 года в Руанде (Sezibera, Van Broeck & Philippot, 2009). Обоснование использования СРКПТ в данной популяции заключается в том, что руминация была определена как основной фактор сохранения ПТСР (Michael, Halligan, Clark & Ehlers, 2007), в соответствии с ее предполагаемой трансдиагностической ролью. В этом исследовании все участники были сиротами в результате геноцида в Руанде в 1994 году и соответствовали критериям ПТСР, оцененным по шкалам самооценки через 11 лет после геноцида и снова через 13 лет после геноцида, что указывает на то, что ПТСР носило хронический характер. Лечение проходили 22 человека в возрасте 1518 лет (54,5 % женщины). Оно включало в себя элементы из СРКПТ, такие как психообразование и ФА руминации, а также словесное воздействие на травмирующие воспоминания. Лечение продолжалось 10 еженедельных сеансов с максимальной длительностью два часа. Интервенция сопутствовала снижению симптомов ПТСР, при этом успешные результаты сохранялись в течение двух месяцев наблюдения. Несмотря на то что это неконтролируемое исследование, которое следует интерпретировать с осторожностью, получены дополнительные доказательства того, что определение руминации в качестве мишени может иметь трансдиагностическую пользу.
Групповая СРКПТ для резидуальной депрессии
Еще одно независимое исследование (Teismann et al., 2014) подтвердило, что групповая СРКПТ улучшила депрессивное настроение и уменьшила руминацию относительно состояния находящихся в листе ожидания пациентов с резидуальной депрессией. При этом хорошие результаты в лечения сохранялись в течение одного года наблюдений. В рамках данного РКИ 60 пациентов с резидуальной депрессией участвовали в групповом лечении СРКПТ, включавшем в себя элементы как СРКПТ, так и метакогнитивной терапии, в сравнении с пациентами из группы контроля, находившимися в списке ожидания терапии. Групповая СРКПТ превзошла группу из листа ожидания (показатели ремиссии 42 % против 10,3 %), при этом эффект сохранялся в течение одного года. Данное исследование независимой исследовательской группы дает важное подтверждение потенциальных преимуществ СРКПТ.
Сравнение СРКПТ с другими методами лечения
КПТ депрессии
Несмотря на растущее число доказательств того, что руминация является важным механизмом при депрессии, оригинальная КПТ депрессии (Beck et al., 1979) не была сфокусирована непосредственно на подробном изложении метода лечения руминации. В основополагающей книге 1979 года «Когнитивная терапия депрессии» руминации упоминаются вскользь, но конкретных разработок, как с ней бороться, нет. Видимо, исходя из предположения о том, что многократного оспаривания негативных мыслей было бы достаточно.
Клинический опыт, накопленный моими коллегами и мной в нашей клинике в ходе лечения пациентов с хронической депрессией при выраженной склонности к руминативному мышлению за последние 20 лет, позволил сделать вывод о том, что классический подход КПТ депрессии (Beck et al., 1979) иногда может быть эффективным, но он имеет ряд ограничений и трудностей.
Во-первых, фокусирование на процессе изменения мыслей не является эффективным при работе с сильным и привычным потоком негативных мыслей, характерных для депрессивной руминации. Попытка остановить одну мысль не препятствует всему потоку руминации, потому что за первой негативной мыслью просто следует другая из общей цепочки, часто в виде мысли «Да, но».
Клинический опыт использования классического подхода КПТ с пациентами, которые руминируют, может напоминать попытку остановить водопад, поймав одну каплю воды зараз. Трудность изменения руминации полностью согласуется с ее концепциями как привычного ответа (Nolen-Hoeksema, 1991). Ведь привычки, как утверждается, трудно изменить, меняя убеждения. Наш опыт показал, что диспутирование мысли может быть полезным при руминации, но только в двух конкретных обстоятельствах: когда пациент улавливает начало цепочки руминативных мыслей и пресекает ее в зародыше. И в качестве альтернативы, если пациенты осознанно практиковали диспутирование мыслей, так что оно само по себе стало привычкой и могло вытеснить привычку к руминативному мышлению.
Во-вторых, диспутирование мысли как таковое может стать еще одним триггером для руминации. Например, как только вы успешно продиспутировали доказательство отрицательной автоматической мысли у пациента с депрессией, он может затем остановиться на мысли «Почему я не мог сделать это раньше?», или: «Почему я такой глупый?». Тогда цикл повторяющегося мышления прекращается и возобновляется снова.
Мы предположили, что для эффективного лечения руминации пациентам может быть лучше отстраниться от самого мыслительного процесса, а не от какой-либо отдельной мысли.
В-третьих, с пациентами, имеющими выраженную склонность к руминативному мышлению, любая форма обсуждения и спора может перейти в обсуждение того, что произошло и что это может означать для пациента. Когда так происходит, легко попасть в ловушку руминирования вместе с пациентом, где последовательности негативного мышления неоднократно и подробно обсуждаются без каких-либо терапевтических изменений. Пациенты, которые руминируют, тоже испытывают сильную потребность размышлять и разговаривать о причинах, смыслах и последствиях их симптомов и трудностей. Подобные размышления и разговоры могут с легкостью стать фокусом терапевтической сессии, когда каждую неделю пациент еженедельно вспоминает о новых трудностях, которые можно обсудить. Одним из показателей такого «коруминирования» является осознание того, что значительная часть терапевтической сессии прошла без какого-либо ощущения прогресса. Таким был и мой собственный опыт лечения нескольких первых пациентов с выраженной склонностью к руминации. У нас часто проходили интересные и увлекательные обсуждения серьезных проблем из жизни пациента и того, что они могут значить, но терапевтический прогресс был очень скромным, и симптомы не улучшились.
Результаты исследования показывают, что стандартные интервенции КПТ менее эффективны при лечении депрессии у пациентов с повышенной склонностью к руминированию по сравнению с пациентами, имеющими незначительный уровень руминирования (Ciesla & Roberts, 2002; Schmaling et al., 2002). Кроме того, на сегодняшний день нет никаких доказательств РКИ, что стандартная КПТ способна уменьшить руминации[4].
СРКПТ использует стандартные подходы, организацию и компоненты КПТ, такие как структурированный формат; фокусировка на том, что происходит здесь и сейчас; совместный эмпирицизм, определение повестки дня, использование обратной связи и резюме, домашние задания, метод направляемых открытий и поведенческие эксперименты. Однако, как говорилось выше, имеют место поправки и отклонения от стандартного протокола КПТ.
Поведенческая активация
Появляются интервенции, которые определяют в качестве своей мишени непосредственно руминацию в отличие от классической КПТ, хотя прямых доказательств их эффективности в снижении руминации все еще нет. Первоначально поведенческая активация (ПА) была одним из компонентов полного курса КПТ-интервенций, состоящего из мониторинга активности и планирования активности. Исследование, сравнивающее различные компоненты КПТ, показало, что ПА в отдельности была так же эффективна для снижения симптомов, как ПА плюс диспутирование мыслей и как полный протокол КПТ (Gortner, Gollan, Dobson & Jacobson, 1998; Jacobson et al., 1996). В результате ПА преобразовали в самостоятельное лечение, с акцентом на понимание функции и контекста, в котором возникает депрессия, и определяющее избегающее поведение при депрессии в качестве мишени (Martell et al., 2001).