3. Потеря контроля над Если мы имеем в виду ДТП, то универсальное инициирующее событие это «потеря контроля над автомобилем». При этом важно уточнить, что именно мы понимаем под потерей контроля. При управлении автомобилем контроль означает нашу возможность привести автомобиль в ту точку, куда мы хотим, и наоборот, избежать попадания автомобиля в ту точку, в которой мы не хотим оказаться. К примеру, если нам навстречу выехал другой автомобиль и мы при этом уже не способны ни по скорости реакции, ни по возможностям тормозной системы, ни по возможностям маневрирования избежать столкновения или ухода с безопасной траектории движения, то это тоже потеря контроля над автомобилем.
Еще хороший пример применения инициирующего события «потеря контроля» при падениях и спотыканиях. Для происшествий и соответствующих им рисков, связанных с падениями и спотыканиями, универсальное инициирующее событие «потеря контроля человека над собственным телом», и оно связано либо с потерей равновесия, либо с потерей точки опоры (пропал пол под ногами). Трактовка аналогична потере контроля над автомобилем. При потере контроля над телом человек либо падает, либо оказывается там, где ему бы не хотелось находиться. Ошибка при эксплуатации практически всегда приводит к потере контроля.
4. Утечка электрического тока. Дуга, удар электрическим током человека и другие происшествия, связанные с эксплуатацией электрооборудования, начинаются с утечки электрического тока туда, где его не должно быть.
5. Возгорание/неконтролируемая реакция окисления. В данном случае для любого пожара или взрыва именно возгорание или, в более общей формулировке, неконтролируемая реакция окисления инициирующие события.
Важно избежать понимания инициирующего события как причины. С одной стороны, очень просто и легко все списать на инициирующее событие и назвать его причиной, но, с другой стороны, никакой практической пользы, кроме как избежать ответственности за происшествие, такой подход не даст.
Самопроизвольное возгорание оставленной ветоши на раскаленной поверхности элемента компрессора, в результате которого, например, произошел взрыв на ОПО. Чем не причина происшествия? Но на деле причины надо искать в ненадлежащем поведении работников, не предусмотренных в технических решениях защитах и блокировках, которые не позволили бы довести до взрыва, и т. п. Рассмотренные примеры и основные виды инициирующих событий показывают, что любое описание или формулировка инициирующего события должны иметь связь с опасностью.
Примеры корректного и некорректного описания инициирующего события показаны в таблице 2.1.
Практика формулирования инициирующих событий, продемонстрированная в таблице 2.1, показывает: чтобы избежать ошибок, лучше начинать формулирование инициирующего события «от печки», то есть выбрать одно или сочетание нескольких событий из основных пяти видов. А затем «приземлять» его к конкретной рассматриваемой ситуации.
Таблица 2.1
Описание инициирующего события
2.3. Риск-фактор
Начнем с определения риск-фактора. РИСК-ФАКТОР причина, способствующая реализации опасности и наступлению инициирующего события.
При расследовании аварий, катастроф, да и просто отдельных происшествий а фактически это реализовавшиеся риски, риск-фактор, если это расследование проведено правильно, так или иначе будет упомянут в качестве одной из корневых причин.
Риск-фактор отвечает на вопрос, почему может произойти инициирующее событие. Таких причин может быть несколько. То есть для одного инициирующего события может быть несколько причин. Мы этот факт уже могли наблюдать, когда проводили самостоятельную работу по оценке и анализу безопасности, когда мы добираемся из пункта «А» в пункт «Б».
Определяя риск-факторы, мы задаем направления развития событий, которые могут привести к инициирующему событию.
Очень важно понимать разницу между опасностями и риск-фактором.
Опасности сами по себе не могут быть причиной риск-инициирующего события.
Например, рассмотрим опасности для надземного трубопровода или сосуда, работающего под давлением.
Опасностями могут быть: наличие агрессивных компонентов в нефти и газа, воздействие ветра или атмосферных осадков, перегрузка, повышенное давление и т. п.
Риск-фактор:
причина, способствующая реализации опасности и наступлению инициирующего события;
отвечает на вопрос, почему может произойти инициирующее событие.
Но все вышеперечисленные опасности станут риск-факторами только тогда, когда они могут стать причиной инициирующего события (происшествия). В нашем случае сами по себе агрессивные компоненты просто опасность, а риск-фактором они станут тогда, когда возникнут такие условия или сочетание опасностей, когда они могут превратиться в коррозию или износ и т. п. Минерализованная вода, углекислый газ или сероводород в сосуде или трубопроводе сами по себе отдельно опасности, а все вместе они вызывают коррозию и превращаются в риск-фактор. Точно так же ветер опасность, а сильный ветер выше проектных значений риск-фактор.
Примеры риск-факторов:
физический износ;
скрытые дефекты;
некачественные материалы и вещества;
внешняя коррозия;
внутренняя коррозия и эрозия;
ошибки/недостатки технического обслуживания;
ошибки планирования и/или проектирования;
гидравлические удары;
остаточное напряжение в конструкции;
температурные деформации;
вибрация выше нормативной;
эрозия почвы, подвижка грунта.
Важно понимать, что риск-факторы связаны с опасностями. Если вы можете сформулировать риск-фактор для инициирующего события, но не можете к этому риск-фактору подобрать опасности, значит, надо искать опасности или усомниться в наличии такого риск-фактора.
Примеры корректного и некорректного описания риск-фактора показаны в таблице 2.2.
Таблица 2.2
Описание риск-фактора
2.4. Опасное событие
Примеры, которые мы с вами рассматривали ранее, и результаты самостоятельной работы «Безопасность по дороге» показывают, что опасные или нежелательные события могут происходить как в обычной, без каких-либо видимых или контролируемых отклонений ситуации, так и при авариях или чрезвычайных ситуациях. Немного подробнее условия опасного события мы обсудим позже, а сейчас остановимся на ОПАСНОМ СОБЫТИИ.
Событие, представляющее собой конечный результат развития инициирующего события по одному из возможных сценариев, способное нанести вред людям, окружающей среде, активам, бизнесу или репутации, в терминологии, принятой в управлении рисками, называется «ОПАСНОЕ СОБЫТИЕ».
Каждое инициирующее событие имеет ограниченный перечень соответствующих ему опасных событий.
В графических вариантах изображения риска (об этом мы тоже поговорим позднее) опасное событие находится в самом конце. Опасное событие «ВЕРШИНА» риска. Когда оно произошло, то это значит, что реализовался риск, и нам только и остается, что подсчитывать ущерб, оценивать фактическую частоту подобных событий, заниматься расследованием и компенсировать ущерб. Собственно риск в своем негативном представлении как раз и ассоциируется с опасным событием.
Опасное событие:
любое событие в процессе производственной деятельности, которое наносит или может нанести вред людям, окружающей среде, активам или репутации;
представляет собой конечный результат развития инициирующего события по одному из возможных сценариев.