ГЛАВА 2. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ
КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Исторические стадии развития когнитивно-поведенческой терапии
В истории развития когнитивно-поведенческого направления психотерапии можно выделить три основных этапа, на каждом из которых в фокусе исследования находились разные феномены человеческой психики. Итак, три «волны» когнитивно-поведенческой терапии можно представить следующим образом:
первая «волна» исследование поведения и возможностей его модификации: классическое реципрокное обусловливание (И. П. Павлов, Дж. Уотсон); оперантное обусловливание (Б. Скиннер) и др.;
вторая «волна» исследование мышления и возможностей его модификации (сближение поведенческих и когнитивных подходов): когнитивно-поведенческая модификация (Д. Мейхенбаум); рационально-эмоционально-поведенческая терапия (А. Эллис); когнитивная терапия (А. Бек); социальное научение (моделирование) (А. Бандура); терапия реальностью (У. Глассер); краткосрочная мультимодальная терапия (А. Лазарус) и др.;
третья «волна» фокус на эмоциях, отношениях, ценностях, смыслах, принятии и осознанности: когнитивная терапия, основанная на осознанности (З. Сигал, М. Уильямс); метакогнитивная терапия (А. Уэллс, Д. Кларк); терапия принятия и ответственности (С. Хейс); диалектико-поведенческая терапия (М. Линехан) и др.
Некоторые исследователи говорят о целесообразности появления четвёртой «волны» когнитивно-поведенческой терапии в силу актуальной тенденции к концептуальному синтезу различных направлений и транстеоретической психотерапии.
Основные течения когнитивно-поведенческой терапии третьей «волны»
Нельзя не упомянуть о наиболее важных и известных течениях когнитивно-поведенческой психотерапии третьей «волны» (ограничимся их перечислением с указанием основных представителей каждого направления):
когнитивная терапия, основанная на осознанности (mіndfulness based cognitive therapy) З. Сигал, М. Уильямс;
основанная на осознанности редукция стресса (mindfulness based stress reduction) Дж. Кабат-Зинн;
терапия принятия и ответственности (acceptance and commitment therapy) С. Хейс;
диалектико-поведенческая терапия (dialectical behavior therapy) М. Линехан;
схематерапия (schema therapy) Дж. Янг;
метакогнитивная терапия (metacognitive therapy) А. Уэллс, Д. Кларк;
функционально-аналитическая терапия (functional analytic psychotherapy) Р. Кохленберг, М. Тсаи;
самоменеджмент-терапия (self-management/self-control therapy) Ф. Кэнфер, Г. Райнеккер, Д. Шмельцер;
личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Б. Д. Карвасарский, В. А. Ташлыков.
Родственные когнитивно-поведенческой терапии направления
Среди родственных, близких по духу когнитивно-поведенческой терапии подходов можно выделить стресс-прививочную терапию (метод «прививки против стресса») Д. Мейхенбаума, терапию фиксированных ролей (теорию личностных конструктов) Дж. Келли, а также мультимодальную терапию А. Лазаруса (рис. 2).
Рис. 2. Три родственных когнитивно-поведенческой терапии направления
Самые популярные школы когнитивно-поведенческой терапии
Однако самыми популярными и фундаментальными школами в рамках когнитивно-поведенческого подхода являются рационально-эмоционально-поведенческая психотерапия А. Эллиса, когнитивная терапия А. Бека и терапия реальностью (теория выбора) У. Глассера (рис. 3).
Рис. 3. Три самые популярные школы когнитивно-поведенческой терапии
Базовые положения и постулаты когнитивно-поведенческой терапии
Принципиально важно озвучить три базовых положения когнитивно-поведенческой психотерапии в предельно ёмком и концентрированном виде:
мысли влияют на эмоции и поведение человека;
человек может отслеживать свои мысли и имеет возможность работать над их изменением;
желаемое изменение в поведении и эмоциях может быть достигнуто путём изменения мышления.
В более развёрнутом виде сформулирован квартет базовых постулатов рационально-эмоционально-поведенческой терапии (РЭПТ) А. Эллиса, наглядно отражающих суть когнитивно-поведенческого подхода в целом:
сферы мышления, эмоций и поведения взаимосвязаны, и поскольку изменения в одной из них отражаются на двух других, важно воздействовать на мышление с целью изменения эмоций и поведения;
в основе патологического нарушения эмоций лежат так называемые иррациональные верования (дисфункциональные убеждения, или когнитивные искажения);
сформировавшиеся иррациональные верования представляют собой самоподдерживающиеся автономные структуры, но механизмы, которые поддерживают их в настоящем, отличаются от механизмов, вызвавших их развитие, поэтому важно фокусироваться больше на анализе настоящего, чем на изучении прошлого;
иррациональные верования могут быть идентифицированы и изменены, что, собственно, и является главной целью психотерапии.
Ключевая переменная
Таким образом, ключевой переменной, под углом зрения основателей, представителей и последователей когнитивно-поведенческой психотерапии, является мышление, обуславливающее эмоциональные, телесные и поведенческие реакции человека. Иными словами, реакции возникают не из-за непосредственного воздействия стимула, как считалось раньше (S R). Между стимулом и реакциями важную роль играет организм (S O R), а именно отношение человека к тому или иному активирующему событию (A activating event) в виде его мыслей и убеждений (B beliefs), создающих эмоциональные, телесные и поведенческие последствия (С consequences). В русскоязычном пространстве формула A-B-C4 описывается с помощью аббревиатуры СМЭР, расшифровывающейся следующим образом: событие мысли эмоции реакции (телесные и поведенческие)5 (рис. 4).
Рис. 4. Ключевая переменная
Основные когнитивные процессы
Понимаемая предельно широко, ключевая переменная в виде мыслей и убеждений (В) также включает в себя представления, мнения, установки, идеи и взгляды человека (рациональные и иррациональные) по поводу активирующего события (А), ведущие к эмоциональным, телесным и поведенческим следствиям (С). При этом среди всех когнитивных процессов (В) можно выделить три основных интерпретация, атрибуция и антиципация:
интерпретация придание субъективного значения внешним событиям;
атрибуция оценка наиболее вероятных причин произошедших в прошлом событий;
антиципация ожидание как оценка вероятности осуществления тех или иных событий в ближайшем или далёком будущем.
Вторичные нарушения
Однако по поводу эмоций (С), являющихся следствием мыслей (В) о каком-либо событии (А), у людей нередко возникают вторичные мысли (В), приводящие к вторичным эмоциям (С). В этом случае вторичным событием (А), выступает изначальная эмоция (С). Например, тревога (С), возникшая из-за катастрофических мыслей (В) во время полёта на самолёте (А), может трактоваться человеком как признак сумасшествия (В), что приведёт к вторичной эмоции стыда или усилению изначальной тревоги (С). В этом примере вторичным событием (А) является изначальная эмоция тревоги (С). Естественно, что вторичные мысли (В), приводящие к вторичным эмоциям (С), могут возникать не только по поводу эмоциональных, но и по поводу телесных и поведенческих реакций (С=А). Например, учащённое сердцебиение (С=А), являющееся телесным проявлением тревоги, может интерпретироваться человеком как предвестник сердечного приступа (B), что приведёт к усилению тревоги и вызову бригады скорой помощи (С). Или, скажем, повышение голоса на родную сестру (С=А), выступающее поведенческим следствием гнева, может осмысливаться человеком как недопустимое и аморальное (B), что вызовет чувство вины, которое повлечёт за собой извинения перед сестрой (С) (рис. 5).