третий слой муциновый (0,2 мкм) вырабатывается бокаловидными клетками роговицы.
Наружный, липидный слой включает в себя холестерин, жирные кислоты и фосфолипиды, компоненты этого тончайшего (0,1мкм) слоя способствуют улучшению смазывающей способности и препятствуют испаряемости слёзной плёнки.
Средний, водный слой содержит множество питательных веществ необходимых для нормального функционирования глазной поверхности, основу слоя составляет вода, в которой растворены такие компоненты как лизоцим, иммуноглобулины, иона натрия и некоторые другие.
Внутренний муциновый слой содержит кремневую, гиалуроновую кислоты и муцины. Часть муцинов создают вязко-эластичный матрикс, который защищает глазную поверхность и одновременно придавая гладкость поверхности обеспечивает высокую остроту зрения, в то время как другие муцины выполняя роль «клея» прикрепляют слёзную плёнку к поверхности глазного яблока.
Исходя из особенностей строения слёзной плёнки, формирование ССГ затрагивает несколько звеньев образования и функционирования слёзной плёнки:
выработка слезы, муцинов и липидов;
скорость испарения слёзной плёнки;
образование слёзной плёнки на поверхности эпителия роговицы.
Причины нарушения стабильности слезной пленки:
Изменения состава слёзной пленки
Поражение основных или добавочных слёзных желез
Недостаточная продукция муцинов
Дисфункция мейбомиевых желез (вырабатывают липиды)
Редкие моргания
Напряженная зрительная работа за компьютером, за рулем автомобиля
Снижение чувствительности роговицы
Внешние факторы
Сухой воздух;
Кондиционеры и центральное отопление;
Контактные линзы;
Косметика;
Дым, смог, запыленный воздух;
Испарения лаков, красок, в том числе полимерных покрытий офисных помещений.
Диагностика синдрома сухого глаза.
Диагностика ССГ, как и любого другого заболевания, начинается со сбора жалоб пациента, анамнеза истории заболевания, проведения анкетирования по опросникам и непосредственно объективного осмотра переднего отрезка глазного яблока. Необходимо выяснить у пациента пользуется ли он контактными линзами, какие препараты принимает внутрь и местно, был ли ранее поставлен диагноз синдрома сухого глаза и какие препараты принимал пациент, какие имеются сопутствующие заболевания. Существует несколько опросников по диагностике ССГ, наиболее известен OSDI (Индекс поражения поверхности глаза (опросник OSDI), Allergan Inc). Опросники позволяю экономить время, оценить тяжесть и эффективность лечения. Ниже приведен опросник OSDI, ответив на вопросы опросника, с помощью ключа к опроснику, можно выявить у пациента признаки синдрома сухого глаза той или иной степени тяжести.
ИНДЕКС ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ
(OSDI, Shiffman N. et al, 2000)
ИСПЫТЫВАЛИ ЛИ ВЫ ЧТО-ЛИБО ИЗ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННОГО ЗА ПОСЛЕДНЮЮ НЕДЕЛЮ?
Итого:______________ (А)
ИСПЫТЫВАЛИ ЛИ ВЫ ПРОБЛЕМЫ С ГЛАЗАМИ В СЛЕДУЮЩИХ СИТУАЦИЯХ ЗА ПОСЛЕДНЮЮ НЕДЕЛЮ?
Итого:_______________ (В)
ОЩУЩАЛИ ЛИ ВЫ ДИСКОМФОРТ В ГЛАЗАХ ПРИ СЛЕДУЮЩИХ СИТУАЦИЯХ ЗА ПОСЛЕДНЮЮ НЕДЕЛЮ?
Итого:_______________ (С)
1. Какие глазные капли Вы используете регулярно?
2. Какие лекарственные препараты Вы принимаете постоянно?
После проведения анкетирования, сбора жалоб врач офтальмолог переходит к осмотру переднего отрезка глазного яблока за щелевой лампой биомикроскопии.
Щелевая лампа прибор по своему устройству и функционалу схож с микроскопом.
При проведении биомикроскопии врач-офтальмолог может разглядеть признаки нарушения слёзной плёнки и роговицы.
Нарушения слёзной плёнки:
Появление слизистых нитей признак раннего ССГ.
Уменьшение слёзного мениска объёма водного слоя слёзной плёнки. В норме он представляет собой выпуклую полосу с правильным верхним краем. При ССГ слёзный мениск становится вогнутым, неравномерным, тонким, а иногда вовсе исчезает.
Отделяемое в виде пены возникает в слёзной плёнке или по краю века при нарушении работы мейбомиевых желёз, которые вырабатывают липиды.
Поражение роговицы проявление тяжелой степени ССГ :
Точечная эрозия роговицы возникает в нижней половине роговицы.
Появление роговичных нитей. Они состоят из небольших комочков слизи в форме запятой. Один конец нити прикрепляется к поверхности роговицы, другой свободно двигается при мигании.
Наличие нитчатых инфильтратов полупрозрачные бело-серые немного выпуклые образования, плотно прикреплены к роговице, снижают остроту зрения, являются признаком очень тяжелого ССГ.
Для подтверждения и постановки диагноза ССГ проводят следующие тесты:
Проба Норна время разрыва слёзной плёнки. Исследование всегда начинают с этой пробы, чтобы не повредить слезную пленку.
Методика проведения пробы:
в нижний свод конъюнктивы закапывают краситель желтого цвета флуоресцеин;
просят пациента мигнуть несколько раз, а затем не моргать;
через щелевую лампу с кобальтовым синим фильтром исследуют слёзную плёнку, замечают первый появившийся разрыв, который выглядит как округлая темная дырка или темная линия, исследование повторяют трижды и записывают средний результат. Проверяют сначала правый, а затем левый глаз.
В норме на слезной пленке первый разрыв должен появиться через 11 секунд.
Тест Ширмера 1
Данный тест проводят для оценки общей слезопродукции. Полоска для проведения теста Ширмера это стерильная, одноразовая, помещенная в индивидуальную упаковку фильтровальная бумага длиной 2530 мм (в зависимости от производителя). Полоска имеет скругление с одной стороны, для того чтобы при закладывании ее за край нижнего века не повредить слизистую оболочку глаза. На фильтр нанесена миллиметровая разметка. Методика заключается в следующем:
салфеткой удаляют имеющуюся слезу;
согнутый бумажный фильтр помещают скругленной стороной за край нижнего века обоих глаз, в наружной трети глазной щели, не касаясь роговицы;
просят пациента закрывать глаза и не сжимать веки;
через пять минут фильтры убирают и оценивают уровень увлажнения: в норме фильтровальная бумага должна увлажниться на 15 мм.
Если полоска не увлажнена до 15 мм диагносцируют синдром сухого глаза. Если полоска смочилась на 15 и более миллиметров переходят к выполнению теста Ширмера 2
(Проба Jones). Методика проведения аналогична таковой при проведении теста
Ширмера 1, только перед исследованием местно закапывают анестетик, тем самым «выключают» рефлекторную (от раздражения фильтровальной полоской) слезопродукцию. В норме тест Ширмера 2 отличается от Ширмера 1 на 5 мм. После проведения проб записывают полученные показатели для правого и левого глаза.
Для диагностики синдрома «сухого глаза» используют специальные красители. Они, как и тест Ширмера, упакованы в одноразовую, стерильную, индивидуальную упаковку бенгальский розовый и лиссаминовый зеленый. Эти красители позволяют оценивать состояние жизнеспособных клеток глазной поверхности.
Помимо основных перечисленных методов диагностики иногда используют следующие тесты, которые проводят офтальмологи в клинике при наличии соответствующей аппаратуры:
осмолярность слёзной плёнки;
измерение состава слезы;
слёзная менискометрия;
импрессионная цитология;
тест на лактоферрин;
тест красной нити фенола;
клиренс-флюоресцииновый тест
мейбография бесконтактная визуальная оценка структуры мейбомиевых желёз.