Фельдман (Feldman, 1992) сообщает, что во многих случаях терапевту приходится иметь дело не только с проекциями фантазий в отношении объекта, таким образом приписывая ему возможности, которые возникают в психическом состоянии пациента, но также с активным и динамическим процессом, в котором психическое состояние объекта затрагивается этими проекциями.
Очевидно, в соответствии со взглядами вышеупомянутых авторов и тех, кто с ними не согласен, контрперенос можно рассматривать как реакцию терапевта на проекции пациента в отношении себя. Такая реакция может проявляться либо вследствие стимулирования или пробуждения незрелых невротических сторон самого терапевта, либо вследствие создания или генерирования чувств и фантазий, целиком приписываемых интенсивности и характеру проективной идентификации пациента. Нет необходимости говорить, что чем более эмоционально открытым (т. е. готовым принять проекцию) является терапевт и чем регрессивнее пациент, тем выше будет вероятность формирования сильных реакций контрпереноса, которые могут быть использованы для понимания представляемого пациентом материала во время терапии. Несомненно, оба этих условия относятся также и к психотерапевтической работе с детьми и подростками.
Контрперенос в детской психотерапии
Можно было ожидать, что по мере развития теории контрпереноса и техники терапевтической работы со взрослыми пациентами возникнет описание и других видов контрпереноса, являющихся результатом психоаналитической психотерапии детей. Однако лишь в последние годы такие темы стали затрагиваться в литературе. Далее я приведу варианты объяснений этих фактов и представлю описание наиболее важных из них.
Во-первых, следует отметить, что на протяжении длительного времени специалисты по детскому психоанализу вообще не признавали существования невроза переноса. Во-вторых, отсутствие в прошлом какого-либо интереса к контрпереносу могло отражать личностные качества детских терапевтов, не зависящие от полученного ими образования. Первые детские аналитики преимущественно были преподавателями (Kohrman et al., 1971) и работали с детьми из низких социально-экономических слоев.
Однако за основу терапевтической работы со взрослыми брались медицинские методы, предполагающие наличие определенной дистанции между пациентом и терапевтом, что и приводило к некоторой путанице между педагогическим и психотерапевтическим подходами. Педагогическую интервенцию от психотерапевтической, помимо всего прочего, отличало то, что терапевт становился замещающим родителя человеком, который, ставя на первое место потребности ребенка, не придерживался нейтральной позиции, принятой в психоанализе. В этой связи Темелес (Temeles, 1967) обращает внимание на распространенную в то время в психотерапевтической работе с детьми систему подарков, это объяснялось отчасти тем, что дети, проходящие лечение, были лишены родительского внимания, а также сложившимися в обществе стереотипами в отношении воспитания детей. Кроме прочего, в этом подходе проявлялась лояльность терапевта, идентификация с учителем и неразрешенные вопросы, связанные с переносом, направленным на учителей. Педагогические установки в отношении психотерапии детей, сформировавшиеся в результате сложившихся традиций и теории, допускают наличие подобных встречных реакций. Трудно сказать, что здесь стоит на первом месте: техника, теория или лояльность и идентификация с учителем, или же контрперенос, который был оправдан либо являлся отреагированием и подтверждался последующим изменением техники.
Факторы, вызывающие реакции контрпереноса
Теперь мы переходим к описанию факторов, являющихся причиной реакций контрпереноса в психотерапии детей и подростков и могущих запускаться самим терапевтом, ребенком, родителями или зависеть от специфики терапевтических отношений.
Несмотря на то, что контрперенос всегда «исходит» от терапевта, реакции контрпереноса могут запускаться психопатологией пациента или некоторыми другими элементами в ситуации, которая является результатом «соответствия» пациента и терапевта. Когда реакция терапевта основана на его ранних потребностях и не является исключительно результатом влияния пациента, тогда мы можем говорить о контрпереносе в расширенном смысле. Вполне понятно, что многие реакции включают некоторые элементы контрпереноса (Schowalter, 1985). Кроме того, на контрперенос влияют прошлые тревоги и чувства терапевта к ребенку и его родителям. Даже если чувства контрпереноса указывают на элементы неразрешенных конфликтов терапевта, они представляют ответную реакцию на страдания и тревоги ребенка или подростка, на его личный опыт и развитие. Тревога, которую переживает терапевт в результате контрпереноса, является формой участия терапевта в попытках пациента справиться с угрозой. Подобным образом в работе с детьми и подростками сопротивление, вызванное контрпереносом, указывает на нежелание терапевта идентифицировать личные источники тревоги и связывать их с интрапсихической жизнью и семейными трансакциями пациента (McCarthy, 1989).
Контрперенос также включает эмоциональные реакции, связанные с той ролью, которую играет родитель в развитии личности ребенка, они отражают аспекты внутреннего мира ребенка и семейную динамику (McCarthy, 1989). Терапевту в той или иной степени необходимо быть довольным своим пациентом, поскольку в противном случае осуществлять лечение будет либо крайне затруднительно, либо вообще невозможно. Постепенно терапевт становится более восприимчивым к проекциям пациента и, следовательно, более способным продуцировать чувства контрпереноса. Контрперенос может складываться из чувств, которые терапевт в состоянии испытывать к пациенту вне зависимости от их источника. Согласно Джиовачини (Giovacchini, 1974), реакции контрпереноса включают многие элементы личности, характерные для большинства клиницистов и вызывающие сравнительно схожие реакции. К контрпереносу, возможно, следует относиться с позиции того, что он помогает понять процесс психотерапии. С другой стороны, отсутствие эмпатии может являться неотъемлемой частью процесса терапии, и это не следует рассматривать как нечто необычное или как признак психопатологии терапевта или пациента. Лечение трудных пациентов затрагивает самолюбие терапевта. Терапевту следует признать существование в себе неразрешенных конфликтов, что само по себе болезненно (например, допускать, что уровень профессиональной компетенции может быть не настолько высок, как хотелось бы, а также принимать тот факт, что пациент, благодаря которому оказались на поверхности все эти неразрешенные конфликты, может вызывать чувство ненависти (Palombo, 1985). Джиовачини (Giovacchini, 1974, р. 282) утверждает, что реакции переноса-контрпереноса, если ими управлять должным образом, могут стать событием, равным по своей сути воспроизведению всего, что было утрачено вследствие «инфантильной амнезии», – детских воспоминаний и травматических моментов того периода. Баудри (Baudry, 1991) считает убеждения, установки, личностные стили и характеристики терапевта важными элементами терапевтического подхода. Другим фактором здесь является профессиональная идентичность. Баудри ссылается на то, что личный опыт терапевта может привести его к предпочтению работать с определенными типами пациентов, терапевт может обнаруживать большую склонность к некоему набору эмоциональных реакций.