Всего за 419 руб. Купить полную версию
Свободная ассоциация остается основным и единственным методом коммуникации для пациентов в ходе психоаналитического лечения. Интерпретация же остается решающим, наиболее важным инструментом аналитика. Эти две технические процедуры придают психоаналитической терапии отличительные черты. Другие способы общения также встречаются в ходе психоаналитической терапии, но они являются не основными, а подготовительными, или вторичными, и не типичными для психоанализа. Этот момент будет обсуждаться в разделе 1.34.
1.12. Изменения в теории терапевтического процесса
Работа «Исследования истерии» (1893–1895) может рассматриваться как начало психоанализа. Фрейд пытался обнаружить то, что составляет сущность терапевтического процесса при лечении истерии. Впечатляет тот факт, что некоторые из тех явлений, которые уже в то время описал Фрейд, стали основой психоаналитической теории терапии. Как это было характерно для Фрейда, начав с борьбы по преодолению препятствий его терапевтическому подходу, позже он осознал, что эти помехи были решающими для понимания неврозов пациентов и терапевтического процесса. Настойчивость и гибкость дали возможность Фрейду справиться с множеством препятствий, что и привело к открытию психоанализа.
В «Предварительном сообщении» (1893) Брейер и Фрейд (Breuer, Freud, 1893–1895) утверждали: «Каждый истерический симптом немедленно и надолго исчезал, когда нам удавалось пролить свет на воспоминания о событии, которым этот симптом был спровоцирован, и вызвать сопровождающий его аффект, и когда пациент описывал то событие как можно более детально и переводил аффект в слова» (р. 6). Они полагали, что только путемотреагирования пациент может достичь полного «катартического» эффекта и, таким образом, освободиться от истерического симптома. Эти переживания, как они утверждали, отсутствовали в памяти пациента в нормальных условиях и могли быть получены только путем гипноза.
Патогенные мысли сохранялись столь «свежими» и аффективно заряженными потому, что они не были включены в нормальный процесс забывания. Они имели дело с «удушенными» аффектами (р. 17). Разрядка «удушенных» аффектов лишила бы патогенные воспоминания их силы, и симптомы бы исчезли.
В тот момент истории психоанализа отреагирование и разрядка рассматривались как терапевтические процессы, причем с акцентом на отреагировании. Терапевт гипнотизировал пациента и пытался заставить его вспомнить травматическое событие, чтобы затем произошло целительное катартическое переживание. У Анны О., которую Брейер лечил в 1882 году, бывали спонтанные гипнотические трансы, во время которых она переживала вновь прошлые травматические события. Когда она выходила из сомнамбулического состояния, она чувствовала облегчение. Таким образом, опыт Анны О. проложил путь для метода катартической терапии. Сама она называла это «лечение разговором» или «прочисткой труб» (р. 30).
Постепенно у Фрейда складывалось представление и о той силе в пациенте, которая противостоит лечению. Окончательно оно выкристаллизовалось в случае Элизабет фон Р., которую он не мог загипнотизировать и которая отказывалась сообщить некоторые свои мысли, несмотря на то, что он настаивал на этом (р. 154). Он пришел к заключению, что эта сила, сопротивляющаяся лечению, есть та же самая сила, которая удерживает патогенные мысли от осознания (р. 268). Целью этого была (р. 268) защита. «“Незнание” истерического пациента было фактически “нежеланием знать”» (р. 269–270). Задача терапевта, как считал Фрейд, была в том, чтобы преодолеть это сопротивление, что он и делал, «настаивая», подталкивая, расспрашивая, надавливая на лоб и т. д.
Фрейд признавал, что личное влияние врача может быть чрезвычайно значимо, и предлагал терапевту действовать как просветителю, учителю, духовному отцу (р. 282). Вместе с тем он осознал, что при определенных условиях отношение пациента к врачу может «нарушиться» – фактор, который превращает отношения пациент-врач в «наихудшее препятствие, которое мы можем встретить» (р. 301). Это может произойти, если пациент почувствует к себе пренебрежение, станет сексуально зависимым или перенесет на фигуру врача внушающие беспокойство мысли из содержания анализа (р. 302). При работе следовало вывести все на сознательный уровень и вернуться назад, к тому моменту в лечении, когда это возникло. Затем следовало попытаться побудить пациента к общению, несмотря на эти его чувства (р. 304).
Таким образом, Фрейд открыл явления сопротивления и переноса, хотя, по существу, они им рассматривались как помехи в работе. Главной целью было достичь аффективного отреагирования и восстановить травматические воспоминания. Реакции переноса и сопротивления следовало обойти или преодолеть.
В работе «Исследования истерии» Фрейд пытался сфокусировать свои терапевтические усилия на индивидуальной симптоматике пациента. Он сознавал, что эта форма терапии – симптоматическая, а не каузальная (p. 262). В случае Доры, описание которого было опубликовано в 1905, хотя создано в 1901 году, Фрейд констатировал, что психоаналитическая техника полностью революционизирована (Freud, 1905а, p. 12). Он более не старался прояснить каждый симптом, один за другим. Он пришел к выводу, что такой метод совершенно неадекватен комплексной структуре невроза. Теперь Фрейд предлагал пациенту самому выбирать тему сессии, а сам начинал работу с того, что было на поверхности бессознательного в данный момент.
Очевидно, Фрейд понял, что терапевтический процесс в виде одного-единственного действия не может быть эффективным, так как невротические симптомы имеют множественные причины. Хотя он уже пришел к принципу сверхдетерминации в работе «Исследования истерии» (p. 173–174), но более отчетливо сформулировал свое мнение по этому вопросу в статье «Психоаналитический метод Фрейда», опубликованной в 1904 году. В этом эссе он утверждает, что изменения в технике от гипноза и внушения к свободной ассоциации привели к новым открытиям и, в «конечном счете, неизбежно повлекли за собой создание особой, хотя и не противоречащей прежней, концепции терапевтического процесса» (p. 250). Гипноз и внушение маскируют сопротивления и мешают выявить психические силы, действующие в пациенте. Путем избегания сопротивления можно получить лишь неполную информацию и достичь временного терапевтического успеха. Терапевтическая задача состоит в преодолении сопротивления, устранении вытеснения, в результате чего провалы в памяти будут заполнены.
Я полагаю, что здесь мы видим сдвиг в теории терапевтического процесса от доминирующей важности отреагирования аффектов к преодолению амнезии. Это не противоречит тому факту, что отреагирование имеет терапевтический эффект. Позволив осуществиться разрядке эмоционального напряжения, пациент обычно испытывает временное чувство облегчения. Более того, катарсис ценен тем, что эмоциональная разрядка снижает аффективную напряженность, а с меньшим количеством аффекта легче справиться. Более важен тот факт, что вербализация, сопровождающая разрядку эмоций и влечений, дает возможность исследовать их более четко. Но катарсис не является более конечной целью терапии. Я полагаю, что это как раз то, о чем Фрейд упоминал в связи с «особой, но не противоречащей концепцией», о чем говорилось выше.
Новый акцент был теперь сделан на том, чтобы бессознательное стало сознательным, на устранении амнезии и восстановлении вытесненных воспоминаний. Сопротивление стало краеугольным камнем психоаналитической теории, было соотнесено с теми силами, которые вызывают вытеснение. Аналитик использует искусство интерпретации для того, чтобы преодолеть сопротивление.