Наконец, важным фактором, способствовавшим развитию данного направления, можно считать постоянно ускоряющееся общество, в котором время всегда ограничено, а в почете – эффективность и практичность. Именно социальное давление заставляет фокусироваться на практикоориентированных краткосрочных методах решения проблем. Многие люди жалуются на постоянное ощущение нехватки времени и с годами усиливающийся стресс. В большинстве семей, живущих в Северной Америке, на жизнь зарабатывают двое, а значит, у трудоспособного населения часто нет времени на элементарную заботу о себе и иные виды деятельности, связанные с удовлетворением личных интересов. Все выше потребность в быстрых, разумных, практичных, доступных и относительно недорогих формах психологической помощи. Все эти характеристики свойственны когнитивно-поведенческой терапии.
Выводы
Доказательная база когнитивно-поведенческой терапии за последние 20 лет существенно расширилась, все больше людей узнают об этом направлении и возможностях, которые оно открывает. Организации, выделяющие средства на оказание психотерапевтических услуг (системы здравоохранения, частные страховые компании, фонды), узнают о возможностях достижения позитивных и измеримых результатов с помощью психотерапии и активно стремятся ее использовать. Если два типа психотерапии показывают примерно одинаковую эффективность, но один из них предполагает меньшие временные и финансовые затраты, большинство людей предпочтет более быстрое и дешевое предложение.
Почему каждый специалист должен принимать во внимание данные факторы? Это контекст нашей работы, который дополняется влиянием системы, в рамках которой работа осуществляется. База знаний о КПТ стремительно растет, как и клиентский спрос на нее; а вот ее доступность как услуги здравоохранения явно не успевает за остальными тенденциями. Перед следующим поколением исследователей, менеджеров системы здравоохранения и клинических специалистов встает задача – понять, как распространить эффективные формы работы с психическими проблемами, сделать их доступными для максимально возможного числа нуждающихся в них людей. Приведенные выше наблюдения позволяют сделать вывод, что КПТ оказалась подходящим типом психологического воздействия для текущего исторического периода. Можно сказать, что КПТ – терапия, время которой наступило.
В следующих главах собраны рекомендации, основанные на последних научных данных, которые вы сможете применять в собственной практике. Мы обсудим общие элементы, свойственные разным направлениям психотерапии, КПТ в частности, и дадим советы, которыми можно руководствоваться при описании и оценке клиентских случаев; разберем главные поведенческие, когнитивные и сфокусированные на схемах интервенции. Многие специалисты испытывают трудности на завершающем этапе работы с клиентом, поэтому мы отдельно обсудим завершение терапии и коснемся темы предотвращения рецидивов. В практике могут возникать и постоянно возникают сложные ситуации, для которых будут предложены разные способы разрешения.
Даже занимаясь распространением практики КПТ, нужно критически оценивать ее компоненты и сохранять открытость по отношению к другим эффективным подходам. Да, когнитивно-поведенческая терапия показала свою эффективность в клинических исследованиях, по сравнению с контрольной группой испытуемых в листе ожидания и фармакотерапией. Однако никто не даст гарантий, что этот подход обязательно сработает в вашей практике. Мы, психотерапевты, должны сохранить в себе не только гуманность (McWilliams, 2005), но и скромность, любознательность к разным элементам КПТ.
Глава 2
Оценка в когнитивно-поведенческой терапии
В этой главе мы разберем процесс оценки в КПТ и опишем инструменты, которые можно использовать на практике. Также представим имеющуюся доказательную базу, связанную с принятием клинических решений, соответствующих общей цели данного текста – укреплению моста между наукой и практикой. Хотя опубликовано множество работ, посвященных детальному разбору психологической и психиатрической оценки, мало где рассматриваются важные аспекты воплощения этих процессов в деятельности специалистов. Еще меньше источников выделяют инструменты, полезные клиническим специалистам, работающим в когнитивно-поведенческой парадигме.
Доказательные практики подразумевают использование доказанно эффективных форм диагностики и лечения. Существует ряд исчерпывающих учебников по психологической оценке (например, Antony & Barlow, 2010; Groth-Marnat, 2009). Эти книги – хорошие источники информации, необходимой для решения концептуальных вопросов, которые возникают при оценке состояния клиента, а также в процессе поиска соответствующих ресурсов для психодиагностики и психометрии. Большинство специалистов имеют обширный опыт использования DSM-5 (APA, 2013), знают главные принципы и приемы проведения диагностического интервью. Значительная часть психологов обучается грамотно организовывать процесс психологической оценки, в том числе проводить и интерпретировать психологические тесты. Хорошая концептуализация и план работы в КПТ основаны на валидной и обоснованной диагностике. Потому что базой любой доказательной терапии является доказательная диагностика. Эта глава посвящена оценке, проводимой с целью начать когнитивно-поведенческую терапию; другие возможные цели оценивания или диагностики в контексте иных психотерапевтических школ не затронуты. Также будет рассмотрена оценка прогресса по ходу психотерапии и на момент ее завершения.
К целям оценки в КПТ относятся: сбор информации о симптомах и жалобах, с которыми клиент приходит на первую сессию; определение его сильных сторон и проблемных зон, которые он готов выделить на этапе планирования лечения; сбор контекстуальной информации о проблемах клиента и его жизни. Проводя оценку, также важно знакомить клиента с когнитивно-поведенческой моделью и вовлекать его в выполнение первых терапевтических шагов. Первое интервью – важнейший этап формирования раппорта с клиентом, совместного формулирования списка проблем и разработки когнитивно-поведенческой концептуализации. Некоторые называют диагностический процесс «истоком» формулирования концептуализации (Brown & Clark, 2015). В этой главе мы разберем методы и стратегии оценки состояния клиентов в когнитивно-поведенческой практике. Но прежде чем перейти к обсуждению процесса такой оценки, коротко разберем его доказательную базу, особенно в КПТ.
Нужно знать доказательную базу: эмпирически обоснованное оценивание
Любое лечение начинается с диагностики или оценки состояния клиента. Хотя можно найти публикации, посвященные теме эмпирически обоснованного оценивания, эта область на данный момент исследована меньше, чем доказательные подходы непосредственно к лечению (Hunsley & Elliott, 2015). Что удивительно, учитывая длительную историю психометрических исследований оценки. Говоря об эмпирически обоснованном оценивании, мы подразумеваем не только надежность и валидность интервью, самоотчетов и других форм сбора информации о клиенте, но и более качественное принятие клинических решений специалистом и такие практические аспекты, как стоимость и сложность их воплощения (Hunsley & Mash, 2005). Некоторые исследователи (Meyer and colleagues, 2001; Hunsle, 2002) разделяют психологическое тестирование и психологическую оценку. Психологическая оценка – это более широкий процесс; зачастую в нем используются разные источники информации, которая в дальнейшем интегрируется с целью интерпретировать происходящее с клиентом и принять клиническое решение. Поэтому диагностические тесты играют важную роль в процессе оценивания, но не являются единственной составляющей эмпирически обоснованной психологической оценки.