Резервуар вируса – летучие мыши (Rhinolophus sinicus [11]); промежуточный хозяин: ящерица панголин (Manis javanica)? Существование промежуточного животного-хозяина SARS-CoV-2 между вероятным резервуаром летучей мыши и людьми все еще находится в стадии исследования. [12]
22 января в Journal of Medical Virology Wei Ji и соавторами было опубликовано исследование о том, что 2019-nCoV обладает наиболее сходной генетической информацией с коронавирусом летучей мыши и наиболее схожим смещением в использовании кодонов со змеей. Тем не менее, последующие исследования показали, что источником вируса всё же являются летучие мыши.
В исследование «Genomic variance of the 2019‐nCoV coronavirus» обнаружено, что геном CoV летучей мыши на 96,2% идентичен геному SARS-CoV-2, также набор белков SARS-CoV-2 на 77,1% идентичен протеому вируса SARS. [13]
Анализ общедоступных данных о последовательности генома из SARS-CoV-2 и родственных вирусов не выявил доказательства того, что вирус был произведен в лаборатории. [14]
Механизмы передачи
1) Прямой – капельный (через капельки слюны зараженного пациента после длительного прямого контакта, более 15 минут, на расстоянии менее 1 метра). Является основным путём передачи вируса;
2) непрямой (контактно-бытовой) – при прикосновении к поверхностям, на которых находится вирус. Этот путь инфицирования менее вероятный. [15] Команда вирусолога Хендрика Штрека из Хайнсберга пришла к выводу, что на поверхностях жизнеспособных вирусов нет – только нежизнеспособные. [16]
В исследовании китайских врачей были упоминания об обнаружении вируса в фекальных массах больных [17]. Недавнее выделение вируса SARS-CoV-2 из образцов стула от пациентов с COVID-19 прямо продемонстрировало, что SARS-CoV-2 может распространяться через фекалии. [18] Тем не менее, фекально-оральный механизм передачи менее вероятный.
Кроме того, Xia и соавт. обнаружили РНК SARS-CoV-2 в двух образцах слёз и секрета конъюнктивы у одного пациента из 30 с конъюнктивитом и с диагнозом COVID‐19. У 29 остальных пациентов конъюнктивита не было. Исследователи отметили, что передача SARS-CoV-2 через конъюнктивальный секрет не распространена и менее вероятна, но также заявили, что риск передачи не может быть полностью исключен. [19] В Италии также обнаружили SARS-CoV-2 в образцах слёз пациента. [20]
Риск, связанный с человеческой кровью для передачи другим людям, неизвестен. Имеются данные, что ни у одного реципиента тромбоцитов или эритроцитарной массы от доноров в Корее, у которых после донорства была диагностирована инфекция SARS-CoV-2 или был получен положительный результат на РНК SARS-CoV-2, не развились симптомы, связанные с COVID-19. Поэтому трансфузионная передача SARS-CoV-2 реципиентам не происходила. [21]
На данный момент достоверно неизвестно, происходит ли трансплацентарная передача вируса. Тем не менее, вертикальная передача SARS-CoV-2 от матери к ребёнку всё же возможна. [22—25] Детальнее о внутриутробной передаче SARS-CoV-2 читайте дальше.
Факторы риска ТОРИ
Возраст более 60 лет, сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечная и почечная недостаточность, проблемы с коагуляцией, предшествующие хронические заболевания лёгких, неоплазии (в частности, пациенты, получающие химиотерапию), курение (ОР 1.98) [26], злоупотребление алкоголем и ожирение. Пожилой возраст, сопутствующие заболевания, более высокий показатель SOFA и d-димера> 1 мкг/л при поступлении в больницу были связаны с более высокой смертностью. [27]
Ожирение связано с уменьшением резерва выдоха, функциональных возможностей дыхательной системы. У пациентов с повышенным абдоминальным ожирением легочная функция еще больше нарушается из-за уменьшения движения диафрагмы, что затрудняет вентиляцию легких [28].
Патогенез и патологическая анатомия SARS‐CoV-2 (изменения в организме при заболевании)
Патогенез SARS‐CoV-2 на данный момент детально не изучен. Предполагается, что может быть идентичным патогенезу SARS‐CoV.
После попадания в верхние дыхательные пути коронавирусы заселяют эпителий носоглотки и ротоглотки, активно размножаются и разрушают эпителиальные клетки. Вирус может проникать в альвеолярные эпителиальные клетки, в которых он размножается. Готовые вирионы* путем экзоцитоза** перемещаются к наружной мембране клеток, что способствует слиянию эпителиальных клеток и образованию синцития. В дальнейшем происходит экссудация жидкости и белка, массивное разрушение сурфактанта*** и альвеолярный коллапс, снижение газообмена. После выздоровления пораженные участки, скорее всего, заменяются соединительной тканью.
Вирус не был обнаружен в образцах пуповинной крови, плаценте или в вагинальном секрете.
Zhao и соавт., Pavlicev и соавт. продемонстрировали, что ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ2), который, как известно, является поверхностным рецептором чувствительных клеток для SARS-CoV-2, экспрессируется в человеческой плаценте. [29,30] Экспрессия вирусных рецепторов в плаценте и децидуальных клетках, включая стромальные, периваскулярные клетки, а также ворсинчатый цитотрофобласт (VCT) и синцитиотрофобласт, описана еще в одном исследовании. TMPRSS2**** экспрессировался в VCT и эпителиальных железистых клетках. [31]
*Вирионы – вирусные частички, содержащие генетическую информацию.
**Экзоцитоз – это разновидность клеточного транспорта, при котором внутриклеточные элементы перемещаются к мембране и выводятся из клеток.
***Сурфактант – это биологическая жидкость, предотвращающая слипание и облегчающая движение альвеол – участков лёгких, в которых происходит газообмен.
****TMPRSS2 – трансмембранная протеаза серина 2 – это фермент, который является кофактором для проникновения вируса SARS-CoV-2 в здоровые клетки человека.
Клиника (как проявляется)
Инкубационный период: 14 дней (в среднем 5—6 дней). Некоторые люди могут иметь положительный тест COVID-19 за 1—3 дня до того, как у них появятся симптомы. Следовательно, возможно, что люди, инфицированные COVID-19, могут передать вирус до появления значительных симптомов. На сегодняшний день бессимптомной передачи не было (?) документировано. Но это не исключает возможности того, что это может произойти. [32]
В большинстве случаев заболевание протекает как обычная простуда, в 15% случаев – тяжелая инфекция, требующая кислородотерапии; 5% – критическая инфекция, требующая вентиляции лёгких. [27]
Поначалу считалось, что азиаты мужского пола более восприимчивы к инфекции SARS-CoV-2. Однако позже стало известно, что экспрессия АПФ2 у них не отличалась от лиц кавказской внешности или афроамериканцев.
Клинические проявления (основанные на данных обзора, включающего данные о 1994 пациентах): повышение температуры тела (88,7%), сухой кашель (67,8%), слабость (38,1%), образование мокроты (33,4%), одышка (18,6%), боль в горле (13,9%) и головная боль (13,6%), диарея (4,8%), тошнота и рвота (3,9%) [33], аносмия* и агевзия** [34], миалгия***; боли в животе, кишечные кровотечения [35]. Ринорея**** не характерна.
*Аносмия – потеря обоняния.
**Агевзия – потеря вкуса.
***Миалгия – боли в мышцах.
****Ринорея – выделения из носа.
Диарея может быть начальным симптомом, а в некоторых случаях она может возникнуть даже до гипертермии или респираторных симптомов. [36]
Одной из вероятных причин, почему у детей более легкая форма заболевания, является наличие других респираторных вирусов на слизистых оболочках их дыхательных путей, которые могут ограничивать размножение SARS-CoV-2. Другая теория – использование ингибиторов АПФ у многих взрослых, которые способствуют более агрессивному течению инфекции. [37] Однако это всего лишь гипотеза, не подтвержденная фактами. Напротив, иАПФ могут играть защитную роль. Исследование показало, что ACE2 защищает от тяжелой острой легочной недостаточности. [38] Пациентам не рекомендуется самостоятельно прекращать гипотензивную терапию. Ингибиторы АПФ непосредственно не влияют на активность АПФ2. Детальнее об АГ при SARS-CoV-2 читайте в моём руководстве «Коронавирус и артериальная гипертензия».