Иногда дефицит знаний человек пытается компенсировать чем-то другим. Вспоминается комичный случай из своих студенческих лет. На 5 курсе занятия по госпитальной терапии проходили у нас на базе одной из городских больниц. Каждый слушатель (мы назывались не студентами или курсантами, а слушателями) получал для курации одного пациента. Он вел реальную историю болезни, делал все назначения, естественно под контролем врача-преподавателя. Штатные врачи отделения приветствовали наш приход, потому что с них снималось много рутинной работы по написанию дневников, обходов и т.д. Накануне из этого отделения ушла такая же группа слушателей.
Один из моих товарищей, получив для курации пациента, несколько раз заходил в палату, но самого больного не заставал. Когда он, в очередной раз его не нашел, то удосужился спросить соседей по палате. Оказалось, что разыскиваемый пациент со вчерашнего дня большую часть времени проводит в туалете. При первом же разговоре с ним выяснилась и причина: в назначениях было записано – лазикс – по одной таблетке 3 раза в день. Предыдущий слушатель-куратор, не имея, видимо, понятия, насколько эффективно действует лазикс, решил назначить его по трафарету. А большинство препаратов назначается именно по этой схеме – 1 таблетка 3 раза в день. Преподаватель не отследил ситуацию (это был последний день занятий его группы в этом отделении), штатный лечащий врач в назначения не заглянул, постовая медсестра педантично выполнила врачебные назначения. Все, естественно, посмеялись, кроме пациента. Но ему об ошибке не сказали, а просто отменили препарат.
Причины наличия пробелов в знаниях могут быть разными – слабый преподаватель по отдельной специальности, слабая индивидуальная подготовка, пропуски занятий в т.ч. по болезни, формальная последипломная переподготовка. Вообще формальное отношение к образованию в целом и последипломному, в частности, вещь опасная, но распространенная. После получения диплома и перехода к практической деятельности многие считают свою учебу законченной. Но время идет (а сейчас вообще летит), появляются новые технологии, новые лекарственные средства, а вся эта информация проходит мимо занятых повседневной текучкой врачей. Прекращение чтения специальной литературы, в т.ч. периодических изданий по специальности, игнорирование научно-практических конференций, в т.ч. в интернете тоже не способствуют увеличению знаний и могут быть предпосылками для врачебных ошибок. М.И. Лыткин любил повторять, что один день участия в конференции заменяет месяц сидения в библиотеке.
Учиться не поздно никогда и никогда не стыдно. Когда узнаешь что-то новое, имея за плечами более сорока лет врачебного стажа, это может показаться удивительным, но лично мне доставляет удовольствие. Недавно столкнулся именно с такой ситуацией. Несмотря на то, что я уже давно профессор и не теоретик, а всю жизнь работающий в сфере практической кардиохирургии, никогда не слышал о «синдроме красного человека». Сначала короткая клиническая предыстория.
К нам перевели 70-летнюю старушку, умиравшую от активного инфекционного эндокардита с разрушением митрального клапана и тяжелой митральной недостаточности. Со слов врачей больницы, где она до этого лечилась, больше двух недель женщина бы не протянула, т.к. резервы организма были на пределе. Она выглядела истощенной и, как говорили в старину, «дышала на ладан», однако была в ясном сознании и очень хотела жить, что для меня всегда является сильным аргументом. Я посчитал, что мы ей сможем помочь и взял на операцию. Все прошло довольно гладко. Наутро женщина пришла в сознание, гемодинамика стабилизировалась, но еще требовалось продолжение ИВЛ. В относительно стабильном состоянии она была еще два дня. Получала необходимую терапию, включая ванкомицин, который ей был назначен еще до перевода к нам. Меня несколько беспокоил парез кишечника, но он должен был разрешиться. На третьи сутки я сказал, чтобы пациентке сделали очистительную клизму. Вместо этого дежурный реаниматолог, обеспокоившись вздутием у пациентки живота, к вечеру вызвал дежурного общего хирурга, не поставив в известность меня (первая ошибка).
Молодой дежурный хирург оказался, на беду, из последователей идеологии мушкетера Портоса – сначала ввяжемся в драку, а там посмотрим, т.е. принадлежал к категории тех, кто сначала делает, а потом думает. Ничтоже сумняшеся, он предложил сделать лапароскопию (вторая ошибка). Наш реаниматолог не возражал (третья ошибка – пошел на поводу у, якобы более знающего специалиста, и, опять же, не посоветовался при принятии такого решения с оперировавшим пациентку начальником отделения). Выполнили лапароскопию, и, естественно, ничего, кроме раздутых петель кишечника не нашли.
Если кто-то думает, что вскрытие брюшной полости никак не отражается на состоянии пациента, он глубоко заблуждается. Попадание свободного газа в замкнутую брюшную полость усиливает парез кишечника и, более того, меняет даже саму биомеханику дыхания. Бывшее ранее отрицательным давление в свободной брюшной полости становится положительным. Диафрагма еще более поднимается и уменьшает экскурсии легких. Тем самым ухудшается и вентиляционная функция легких. И т.д и т.п. В клинике Михаила Ивановича Лыткина за неоправданно выполненную «диагностическую» лапаротомию хирург мог надолго сесть на «скамеечку для запасных».
Узнав утром, о том, что вместо очистительной клизмы пациентке выполнили лапароскопию, я понял, что «вытянуть» старушку вряд ли удастся. Ее состояние ухудшилось на глазах. К тому же появились изменения на коже шеи и левой верхней конечности в виде яркой гиперемии и отечности кожи, которая стал местами покрываться пузырями и эрозиями. Я никогда не видел подобных локальных изменений и не мог понять причину. Чем-то напоминало синдром Лайелла, но распространенный только на ограниченных участках кожи. В итоге пациентка погибла.
По закону парных случаев, буквально через две недели привезли из южных регионов еще одного 70-летнего пациента с инфекционным эндокардитом аортального клапана. Он был православным священником. В отличие от первой пациентки в его разговорах постоянно сквозила мысль, что он уже все в этом мире сделал. До поступления к нам он тоже длительное время получал антибиотикотерапию (тот же ванкомицин, к которому была чувствительна его флора). Операция прошла успешно, пациент через двое суток был переведен из отделения реанимации. Однако на 4 сутки состояние его ухудшилось, пациента вновь перевели в реанимационную палату, но без интубации. Дело было в воскресенье. Батюшка был в ясном сознании, разговаривал со мной и был достаточно стабилен по своему состоянию. Я его осмотрел около 12 часов дня с головы до ног, даже заставил перевернуться, чтобы исключить наличие пролежней. Кожные покровы были обычной окраски без признаков мацерации.
Каково же было мое удивление, когда п 18 часов мне позвонил лечащий врач и переслал по Whatsup фотографии, где наш пациент лежал с абсолютно красными отечными кожными покровами, которые сецернировали прозрачную жидкость. При этом состояние его стало ухудшаться стремительно, и к утру он погиб. На мой взгляд, картина очень походила на синдром Лайелла. И она была аналогична той, что мы видели совсем недавно у умершей пациентки. Только в этом случае пациент был абсолютно красным с головы до ног.