У каждого времени и у каждого общества свои представления, свои потребности и свои законы. За последние сто и даже пятьдесят лет у нас изменилось все, включая даже саму страну. В медицине тоже произошли радикальнейшие изменения. Если в конце 19 века всемирно известный швейцарский хирург Бильрот сказал, что "…хирург, прикоснувшийся скальпелем к сердцу, должен быть предан коллегами позору", то сейчас кардиохирургические операции стали одними из наиболее распространенных, востребованных и престижных.
Меняется многое и внутри каждой медицинской специальности. В той же кардиохирургии первоначально казалось, что инфекционный эндокардит оперировать на высоте септического процесса нельзя. Подобные вещи считались несовместимыми, т.е. ошибочными. Со временем пришли к тому, что в ряде случаев это – единственный вариант спасения больного, а одним из показаний к операции были повторные эмболии. Сейчас же в официальных рекомендациях написано, что показанием к хирургическому вмешательству является уже сама угроза эмболий. Чувствуется разница? В одном случае повторные эпизоды эмболий, а в другом – даже их угроза. Все объясняется просто – даже один эпизод эмболии, приведший к острому нарушению мозгового кровообращения, резко меняет качество жизни пациента, даже если он после инсульта выживет. Соответственно, и ошибочными действия будут трактоваться диаметрально противоположные.
Это, конечно, частный пример. Главная же проблема в том, что однозначных критериев врачебных ошибок нет. Более того, нет даже самого термина.
Вернусь к ошибкам в общем плане. Оказывается, и в юридических статьях можно найти кое-что интересное и полезное для врачей. Термин «врачебная ошибка» не относится к юридическим понятиям. Уголовный кодекс Российской Федерации и комментарии к нему не содержат термина «ошибка» (Ковалев В.М., Тхакушинов А.К., 2005).
В медицинской практике достаточно часто встречается еще одно понятие – обоснованный риск. Даже в Уголовном Кодексе РФ говорится, что не является преступлением причинение вреда при обоснованном риске. Последний признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда. Если применить сказанное к разного рода медицинским вмешательствам, то это должно означать главное: опасность и тяжесть медицинского вмешательства не должны превышать опасности и тяжести самого заболевания или травмы, по поводу которых они производятся. (А.Н. Самойличенко, Д.В.Тягунов, 2007).
В одной из юридических диссертаций (Кудаков А.В., 2011) рассматриваются три признака врачебной ошибки: первый – когда объективно выраженные манипуляции медицинского работника, отклоняются от установленных специальными документами требований, предъявляемых к качеству услуг медико-биологического характера (опять проблема стандартов!). Второй признак врачебной ошибки сводится к негативному результату избрания медицинским работником неправильных методов и средств диагностики и лечения в виде реальной опасности для жизни или здоровья пациента. Третий признак врачебной ошибки охватывает незнание либо самонадеянное игнорирование требований, предъявляемых к качеству оказываемых медицинских услуг, включая новые признанные наукой и активно используемые профессиональной практикой правила диагностики и лечения. Вот вам три юридических признака врачебной ошибки.
Когда-то в самом древнем из существующих (насколько мне известно) юридическом документе – своде законов вавилонского царя Хаммурапи было прописано весьма жестокое наказание врачу за совершенную ошибку. Ему могли выколоть глаз, отрезать руку или ногу и т.п. Видимо выражение «зуб за зуб», «око за око» имеет вавилонские корни. В Римском праве тоже был соответствующий закон Аквилия о врачебных ошибках, но не столь жестокий. Еще в 1 веке до н.э. римский писатель Филимон сказал, что только врачи и судьи могут убивать и не быть убийцами. Сейчас во многих западных странах существуют договорные отношения, которые определяют взаимоотношения врача и пациента по типу «сделал свою работу хорошо – получи гонорар, сделал плохо – может быть предъявлен гражданский иск».
Ни одна более-менее серьезная публикация по врачебным ошибкам не обходится без определения этого понятия, данного И.В. Давыдовским еще в 1941 году. Я тоже его здесь приведу: «Врачебная ошибка – вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний, опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества». На первый взгляд, достаточно емкое определение. Оно считается классическим, но реально не выдерживает никакой критики. Многочисленные логические неувязки будут описаны ниже, в главе, посвященной ментальным ошибкам.
Согласно элементарной логике, понятие врачебная ошибка должно иметь две составляющие: врачебная и ошибка. Если медсестра по ошибке ввела не тот препарат, что привело к тяжёлым последствиям, это врачебная ошибка? Врач, ведь, сделал правильное назначение. Или это стоит назвать медицинской ошибкой? А если санитар, не имеющий никакого медицинского образования, но убирающий в операционной, допустил какую-то оплошность с серьезными последствиями? Это врачебная ошибка?
Сейчас существует несколько вариантов подобного рода терминов: врачебная (медицинская?) ошибка, ятрогения, ятрогенное событие, медицинское правонарушение, дефект оказания медицинской помощи. Все они подразумевают примерно одно и то же, но четких критериев нет. В т.ч. и в юридических документах. Вернее, в первую очередь, в юридических документах. Именно здесь ведь важна точность формулировок. В рамках развития правовой системы появилась необходимость в создании правовых основ и понятия врачебной ошибки.
На мой взгляд, простая логика требует расшифровки, или критериев трактовки обоих компонентов этого словосочетания.
При сборе материала для этой книги вопрос, что же считать ошибкой, вставал постоянно. Ответ на него упрощено был сформулирован так: "Ошибкой можно считать то, что ты сделал неправильно, в следующий раз никогда бы не повторил и не рекомендовал бы это своим коллегам". Но это скорее житейская, а не юридическая формулировка
Каковы же критерии врачебных ошибок? Они могут быть очевидными (абсолютными?) или спорными. Вот несколько вариантов неверных действий (ошибок).
Ненадлежащее оказание или неоказание медицинской помощи.
Назначение лекарств не по показаниям.
Назначение лекарств при наличии противопоказаний.
Передозировка лекарств.
Нарушения установленных и принятых профессиональным сообществом рекомендаций.
Оставление инородных тел в организме больного.
Выполнение процедуры без информированного согласия пациента.
Отсутствие записи о выполнении процедуры (регистрации).
По сути, все это ошибки разной степени значимости. Но не все так однозначно. Даже передозировка лекарств может быть сознательной, когда врач заведомо идёт на риск существенно превышая предельно допустимую дозу. Это ошибка? Формально – да, по сути – нет. Но в суде же сидят не узкие специалисты, понимающие тонкость и критичность момента.