Для постановки истинного диагноза возникшей патологии первостепенно необходимо исключить соматические (органные) причины возникших нарушений. Если таковые не обнаружены, то после этого можно установить диагноз в виде соматоформного расстройства.
Решая подчас сложный вопрос дифференциальной диагностики, следует учитывать, что за любыми соматическими жалобами у пациентов с соматоформными расстройствами стоят нарушения в психической сфере, которые могут быть выявлены при тщательном сборе анамнеза и установлении причинно-следственных связей. Соматоформное расстройство будет отличаться от них следующими признаками: сниженное настроение, не достигающее клинического уровня депрессии; упадок физических и умственных сил; чувство внутренней напряжённости; повышенная раздражительность и неудовлетворённость.
СОМАТОФОРМНОЕ БОЛЕВОЕ РАССТРОЙСТВО
Синонимы: хроническое соматоформное болевое расстройство (ХСБР) или соматизированная психическая болевая реакция
Психическое отклонение из объединенной группы соматоформных расстройств, характеризующихся жалобами пациентов на заболевания или болезненные ощущения, которые не подтверждаются диагностикой узкоспециализированного общего направления. Проявляется длительными интенсивными болевыми ощущениями без выявления соматического заболевания, в полной мере объясняющего интенсивность страданий пациента. Боль не распространяется по законам иннервации и в своей выраженности тесно связана с воздействием психологического фактора. Переживаемый стресс или конфликт может быть тесно связан с возникновением или усилением боли. Часто расстройство развивается после несчастного случая или во время болезни, причиняющей настоящую боль, которая затем продолжает жить сама по себе.
Соматоформное болевое расстройство – это соматоформное расстройство, характеризующееся болью, ведущую роль в возникновении, силе или продолжительности которой играют психологические факторы.
Хроническое соматоформное болевое расстройство ни в коем случае нельзя относить к симуляции патологического состояния – источником боли являются психические душевные переживания пациента.
Неосознаваемые внутриличностные противоречия
Часто средовой стрессор обнаруживается как нечто предшествующее боли. Подобно конверсионным реакциям, жалобы на боль могут освобождать личность от определенной ответственности или дают право на эмоциональную поддержку, которая иным образом не может быть приобретена.
Так в случае Натальи Н. (Случай из практики №18) боль позволяла ей не ходить на педсоветы и получать поддержку от учеников.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №2
Маша, 10 лет, в течение года обследовалась в лучших педиатрических клиниках по поводу периодически возникающих болей в животе. Боли проходили летом, когда начинались каникулы, возобновлялись во время пребывания у бабки в другом городе, а также при предъявлении девочке ответственности. Мать, будучи в разводе, испытывала трудности материального характера и чувство вины, стараясь максимально удовлетворять потребности ребенка. Бабка, наоборот, была привержена жесткому стилю воспитания и кормления ребенка. Девочка своим «болевым симптомом» символически избавлялась от «ножниц воспитания», а затем болевой синдром закрепился по механизму «вторичной выгоды», позволяя избегать необходимых для ее возраста обязанностей. В этом случае проводилась семейная психотерапия с одной матерью.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №3. Клиническая супервизия случая соматоформной болевой дисфункции
Обратилась мать юноши к психотерапевту С. через электронную почту. «У моего 20-летнего сына, К., уже 5-й месяц не проходят боли внизу живота. Вернее, даже не боли, а, как он говорит, „давит“. Обошли врачей – терапевта, хирурга, гастролога, невропатолога, сдавали анализы, УЗИ, ФГДС ─ все в норме. Сын даже в больнице несколько дней пролежал ─ ничего не нашли. Боли эти постоянные. Последний анализ показал превышение в 11 раз „хеликобактер пилори“ (бактерия, участвующая в патологии желудка – прим. С.А.). Гастроэнтеролог назначила курс на эрадикацию (уничтожение – прим. С.А.) бактерии, включая антибиотики. В течение месяца улучшений нет. Летом у сына было одновременно несколько непростых ситуаций, он пережил стресс. Вполне возможно, что это и спровоцировало такие боли. Может быть, эти боли носят психосоматический характер?».
Юноша пришел на прием один. Из анамнеза заболевания известно, что в возрасте 8—13 лет наблюдались редкие приступы бронхиальной астмы, которые прекратились с наступлением пубертата. В июне 2015 года с десятой попытки пациент сдал зачет по одному из предметов очень строгому преподавателю-женщине. Чувствовал себя утомленным, уязвленным. Через две недели после окончания экзаменов соседка, девушка примерно того же возраста, выбросилась из окна, и милиция несколько раз приходила к нему в квартиру с просьбой опознать её, но он категорически отказывался из-за страха ─ через день начались боли в животе. Пациент фиксирован на них, они мешают ему сосредоточиться на учебе.
Анамнез жизни. Родился в Санкт-Петербурге от первой беременности матери. Развитие по возрасту. ДДУ не посещал из-за аллергических заболеваний. Воспитанием занималась бабка по линии матери. В школу пошел вовремя, учился всегда хорошо. Наблюдалось неприятие личности юноши со стороны референтных групп сверстников, с его слов, из-за высокого интеллекта. Обнаруживались низкие показатели успеха и популярности у лиц противоположного пола. Был обидчивым, ранимым. Специальность, по которой он учится в вузе, ему не нравится, разочаровался в ней, остается полгода до окончания бакалавриата, а что делать дальше ─ не знает. Очень боится службы в армии. Отношения с противоположным полом сложные. Недавно исполнилось 20 лет, а с ним ни одна девушка «даже не сходила в кино». Очень много времени проводит в интернете, телефон включен на прием новостей постоянно. По сети познакомился с девушкой, для того чтобы ей понравиться, представился эмигрантом из России, живущим в Америке, и полтора года с ней общается под вымышленным именем. Это его единственная виртуальная подруга, которую он боится потерять. Чувствует, что необходимо открыть свое настоящее имя, но боится быть отвергнутым и осмеянным, так как она из высокопоставленной семьи. Любит путешествовать. Не удовлетворён собственным физическим обликом и считает, что он не соответствует идеалам мужественности, принятым в молодежной среде. Критикует однокурсников за примитивность их интересов. Много мастурбирует. В последние месяцы стал ежедневно «пропускать» по кружке пива. Несколько встреч отказывался пригласить мать на интервью.
Семейный анамнез. Отец, 49 лет, по характеру обидчивый, с частыми перепадами настроения. Квалифицированный инженер, но никогда долго не задерживался на одном месте. Оставил семью, когда мальчику было 2 года, завел другую семью, а когда сыну исполнилось 13 лет, попытался восстановить отношения. В течение 2 лет мать пациента его принимала, затем отношения вновь охладились. Алименты платил нерегулярно. Но недавно для завоевания любви сына отец стал брать его в путешествия. Однако, обидевшись на что-либо, может потом несколько месяцев не отвечать на звонки ребенка.
Мать, 47 лет, работает бухгалтером и подрабатывает экскурсоводом. В молодости была застенчивой, но затем преодолела этот комплекс после того как начала проводить экскурсии. Критически оценивает свою семейную ситуацию. Считает семью достаточно изолированной, так мало родственников, друзей. Они живут втроем в малогабаритной квартире: бабка, мать и сын.
Бабка, 67 лет, пенсионер, ведет домашнее хозяйство, в том числе многое делает за внука.
Психотерапевтический контакт был установлен не сразу. Недоверчиво относился к психотерапии, но с 3 сессии стал подробно излагать свои «комплексы». Был фиксирован на отношениях к нему противоположного пола, складывалось впечатление, что это единственный источник самоуважения. Домашние задания выполнял нерегулярно и формально, ссылаясь на загруженность подготовкой к зимней сессии. После 6 занятия с психотерапевтом у него усилился болевой синдром, и юноша был госпитализирован. Несмотря на уверения врачей, что органическая патология у него отсутствует, настоял на выполнении колоноскопии. Исследование не обнаружило каких-либо отклонений. Медикаментозное сопровождение психотерапии антидепрессантом (сертралин 50 мг/сутки) эффекта не дало, юноша плохо его переносил, что потребовало отмены через неделю после начала приема. Предварительно в психотерапевтическом контракте была договоренность, что юноша после зимней сессии на 2 недели будет госпитализирован в клинику для проведения интенсивной терапии, с переходом на поддерживающую терапию, и он формально с этим был согласен. Мать наблюдала, что болевой симптом нивелировался, но одновременно заметила, что молодой человек не делает домашних заданий, предложенных психотерапевтом, ссорилась с ним по поводу игнорирования участия в домашних делах. В последний момент отказалась госпитализировать сына в клинику, где находятся в основном зависимые пациенты, хотя и подчеркивала, что сын «стал увлекаться пивом и часами сидит в интернете». Отец юноши, примирившись с ним, увез его в путешествие на студенческие каникулы. Психотерапия была прервана.
Супервизорский разбор.
Операционализированная психодинамическая диагностика, которая была использована в данном случае, проводилась по следующим осям.
Ось 1.Восприятие заболевания. Степень повреждения. Вторичная выгода. Мотивация к лечению. Вторичная выгода – согласно психодинамической теории, выгода, состоящая в том, что истерические симптомы дают человеку чувствовать доброе отношение со стороны других или избежать неприятной ситуации или решения. Болевой синдром помогал юноше сохранять свое реноме и не брать ответственность за свою жизнь и выборы.
Ось 2. Отношения. Конфликтные, дисфункциональные.
Ось 3.Конфликт идентичности и образа Я. Обнаруживался конфликт самоценности против ценности объекта (стыд, гнев, идеализация и обесценивание).
Ось 4.Структура. Юноша имеет средний структурный уровень. О расстройствах же личности мы говорим в тех случаях, когда данное лицо постоянно использует определенные, одни и те же механизмы реагирования на ситуации повседневной жизни совершенно неадекватным, плохо адаптированным, стереотипным способом. Если мы сравним клинико-психологические данные, полученные психотерапевтом, то речь идет о нарциссическом расстройстве личности. Согласно DSM-5 (пересмотр – июнь 2011) для диагностики нарциссического личностного расстройства необходимо наличие следующих критериев.
А. Значительные нарушения функционирования личности:
1. Нарушения в функционировании Я (a или b):
а. Идентичность: выраженная тенденция к сравнению с другими для самоопределения и регуляции самооценки; самооценка может быть неадекватно завышенной или заниженной, или колебаться от полюса к полюсу; эмоциональная регуляция отражает колебания самооценки.
b. Направленность Я: постановка целей основана на получении одобрения других; личные стандарты неоправданно высоки, что дает возможность воспринимать себя как исключительного
2. Нарушения в межличностном функционировании (a или b):
а. Эмпатия: нарушенная способность распознавать и сопереживать чувствам и потребностям других; чрезмерная ориентация на реакции других, но только если они воспринимаются как относящиеся к себе; пере- или недооценка собственного влияния на других.
b. Интимность: Отношения преимущественно неглубокие и используются для регуляции самооценки; взаимность ограничена слабым интересом к переживаниям других и приоритетом личной выгоды.
Б. Патологические личностные черты в следующих сферах:
1. Антагонизм:
а. Грандиозность: потребность в признании, открытая или скрытая; центрированность на себе, основанная на убеждении, что кто-то лучше, чем другие; снисходительное отношение к другим.
b. Поиск внимания: настойчивые попытки быть в центре внимания других; поиск своего пути выздоровления. Как видно из описания, это соответствует структуре личности нашего пациента.