Пособия для застрахованных лиц включают в себя расходы: на лечение и питание стационарного больного, по медицинской помощи, лечению и уходу за больным на дому. Пособия по расходам на лечение в случае болезни или травмы застрахованного лица включают консультацию врача, предоставление лекарств и других терапевтических средств, лечение, хирургическое лечение и другие виды медицинской помощи, управление медицинским лечением на дому плюс уход за больным, и помещение в больницу или клинику, лечение и уход за больным. Пособия в этих случаях предоставляются как пособия в натуральной форме.
Расходы на питание стационарного больного – это случай, когда пособие для покрытия расходов на питание во время госпитализации предоставляется отдельно от пособий по медицинской помощи. Хотя пособие оговаривается как покрытие расходов на лечение (в виде денежного пособия, которое выплачивается в качестве компенсации), в настоящее время оно выплачивается как пособие в натуральной форме.
Определенные расходы по медицинской помощи, которые несут застрахованные лица, компенсируются в следующих случаях. Во-первых, когда они получили медицинскую помощь, включающую такие услуги как помещение их в специальную больничную палату и предоставление специальных терапевтических средств. Во-вторых, когда они получили первоклассное медицинское лечение, т.е. в университетской больнице. В любом случае оплата указанных расходов на медицинскую помощь ограничена базовой частью, к которой применимы пособия по расходам на лечение, предоставляемые в натуральной форме. Ставки пособия являются такими же, как и общепринятые, которые составляют 70 % суммы расходов, требуемых для лечения на дому в случае если пациенты моложе 70 лет и 90 %– для пациентов старше 70 лет ( 80 % для лиц с доходом выше определенного уровня).
В случае если страхователю сложно предоставить пособия по расходам на лечение, питание стационарного больного или указанным расходам на медицинскую помощь, или если застрахованное лицо получает лечение в другом месте, (кроме страхового учреждения по оказанию медицинской помощи, и это считается неизбежным) страховщик может предоставить данные пособия и компенсировать расходы в денежной форме, кроме пособий в натуральной форме. Поэтому производится вычитание суммы, причитающейся с пациента по системе распределения затрат. Расходы также покрываются лицу, получающему медицинскую помощь в учреждении за рубежом.
Имеются случаи, когда пациенты, получающие медицинскую помощь на дому и находящиеся в стабильном состоянии, например, страдающие раком (в последней стадии развития), неизлечимыми заболеваниями, серьезной нетрудоспособностью и церебральной апоплексией у лиц среднего возраста, то компенсируется расходы по лечению и уходу на дому. Хотя данные расходы и упоминаются как расходы по медицинской помощи, пособия в настоящее время предоставляются в натуральной форме. Ставки пособия являются такими же, как и общепринятые.
Кроме того, предусмотрены расходы по транспортировке. Если врач отдает распоряжение о перевозе транспортным средством пациента, который не может передвигаться самостоятельно (кроме автомобиля скорой помощи), то страховщик может оплачивать требуемые издержки в форме денежного пособия.
Если застрахованное лицо не может ходить на работу в связи с травмой или болезнью и получает медицинскую помощь, но не получает вознаграждение в течение этого времени, то пособие по травме и болезни предоставляется с четвертого дня. Сумма, предоставляемая ежедневно, равна 60 % обычного ежедневного вознаграждения (рассчитана на основе обычного месячного вознаграждения застрахованного лица). Период выплаты пособия ограничен одним годом и шестью месяцами со дня выплаты пособия.
В том случае, если возможно получать вознаграждение не работая, и получать пенсию по нетрудоспособности или пособие по нетрудоспособности в соответствии с законом о страховании пенсий работников, пособие по травме и болезни не выплачивается. Однако баланс сохраняется, когда сумма пособия по травме и болезни превышает сумму вознаграждения и пенсии по нетрудоспособности, или пособия по нетрудоспособности.
Необходимо учесть и расходы на похороны. В случае смерти застрахованного лица сумма эквивалентная его обычному месячному вознаграждению, выплачивается для расходов на похороны лицу, которое занимается организацией похорон, и средства к существованию которого обеспечивало застрахованное лицо. При отсутствии лица, к которому применимо данное положение, сумма равная действительным расходам на похороны, но не превышающая сумму, выплаченную в вышеуказанном случае, выплачиваться лицу, действительно занимающемуся организацией похорон.
Предусмотрена выплата пособия в связи с рождением ребенка, единовременная сумма по уходу за ребенком и пособие по беременности и родам. Если застрахованная женщина берет на работе отпуск по беременности и родам и не получает вознаграждения за 42 дня до рождения ребенка или 98 дней (при рождении нескольких детей), то в течение этого периода она получает сумму, равную 60 % ее обычного ежедневного вознаграждения. Если она не получает вознаграждения во время отпуска, та же самая корректировка производится в отношение пособия по травме и болезни.
Общества страхования от болезней являются самоуправляющимися страховщиками. По закону общество может быть учреждено независимо действующим работодателем или двумя и более совместно действующими работодателями, которые обычно нанимают, по крайне мере, 300 работников, обращаются с заявлением и получают одобрение от министерства здравоохранения, труда и социального обеспечения. Однако на практике необходимо иметь 700 работников, когда общество учреждается на одном месте работы (индивидуальное общество страхования от болезней) и по крайней мере 3 тыс. работников, когда общество учреждается двумя или несколькими работодателями (генеральное общество страхования от болезней). В прошлом одобрялось появление генеральных обществ страхования от болезней, созданных несколькими работодателями в одной и той же отрасли промышленности. Однако с 1988 года правительство стало разрешать ряду работодателей из различных отраслей промышленности, сконцентрированных на определенной территории, учреждать общества. По состоянию на конец марта 2005 года насчитывается более 1,5 тыс. обществ, 299 из которых являются генеральными.
По сравнению с программой страхования от болезней под руководством правительства, страхование от болезней, управляемое обществом, обладает рядом преимуществ. Прежде всего, члены общества страхования от болезней непосредственно участвуют в управлении, что говорит о демократичности как наиболее важной отличительной черте страхования. Так как общества имеют автономно управляемую организацию, то становится просто распределить ответственность. Поэтому при эффективном и действенном управлении легко достигается сотрудничество с работодателями. Кроме того, общество всегда наблюдает за тем, как застрахованные лица ведут свою повседневную жизнь, предпринимает действие в зависимости от обстоятельств и способно оказывать детальные услуги своим подопечным.
Комитет общества является высшим совещательным органом. Поскольку общество состоит из работодателей и застрахованных лиц, то комитет включает представителей обеих сторон. Управленческая сторона состоит из «назначенных членов», определенных работодателем, в то время как сторона застрахованных членов включает «избранных членов», выбранных ими. Для обеих сторон, заинтересованных в беспристрастности, назначается и избирается равное количество членов комитета.