Медработник, занятый лечением и уходом за пациентами с соматическими заболеваниями, обязан знать психиатрию, не только учитывая вышеприведенные примеры. В соматической клинике нередко возникают острые психотические расстройства, требующие оказания неотложной помощи, которую необходимо уметь квалифицированно осуществить. Далее, медработник соматической клиники должен полностью осознавать роль стресса в происхождении или отрицательной динамике ряда соматических заболеваний и учитывать это при лечении или уходе. Наконец, нередко некоторые психические заболевания дают о себе знать соматическими симптомами (боли в области сердца, необъяснимое колебание массы тела и артериального давления, расстройство деятельности желудочно-кишечного тракта и др.), т. е. соматические проявления маскируют начинающуюся душевную болезнь (или последняя маскируется соматическими проявлениями). Особенно часто это касается депрессивных состояний, и о таких случаях врач-интернист или медсестра, работающая в соматической клинике, обязаны знать.
Вероятно, не каждый медработник по своим личностным особенностям способен работать с душевнобольными. Для этого необходимы психологическая интуиция, способность сопереживать человеку с теми или другими психическими нарушениями и отклонениями.
По типу расстройств всю психиатрическую патологию можно разделить на носящую психотический характер, когда пациент не в состоянии адекватно оценивать себя, окружающую обстановку и т. д.; на носящую невротический характер, с правильной оценкой собственного состояния и нарушением преимущественно в эмоциональном реагировании, снижением работоспособности, расстройствами в вегетативной сфере; наконец, на носящую личностный (ранее – психопатический) характер, с продолжающейся всю жизнь дисгармонией личности и нарушением адаптации к окружающей среде.
Кроме того, в психиатрии выделились как самостоятельные разделы: детская и подростковая, гериатрическая психиатрия, наркология, судебная, военная психиатрия. Каждого из этих разделов мы коснемся в главах этого учебника.
Вопросы к главе 1.
1. Каких вопросов касается психиатрия, в чем ее отличие от неврологии?
2. Какие основные методы применяются в психиатрии при изучении больного?
3. Как подразделяется психиатрическая патология по типу расстройств?
4. Какие самостоятельные разделы выделились из общей психиатрии?
Глава 2
КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК. ПСИХИАТРИЯ В РОССИИ
С душевными болезнями люди соприкасались с древних времен, они не являлись чем-то приобретенным в какой-то период развития человечества.
Так, в мифах Древней Греции есть описание приступа безумия у Геракла, убивающего своих детей (предположительно – это проявления эпилепсии с психическим расстройством). То же, вероятно, относится и к упоминаемому в Библии царю Саулу, у которого наблюдались приступы дикой ярости. Еще один царь древнейших времен – Навуходоносор – испытывал чувство превращения в животное, с соответствующим поведением. Согласно исследованию русского психиатра Ковалевского, здесь имеет место феномен деперсонализации (см. главу 7).
Положение психиатрии в обществе удивительно тесно связано с культурным развитием человечества, и оно было различным в каждый исторический период. Так, история Древнего мира – период накопления знаний, и именно тогда появились первые работы о душевных болезнях, об их связи с мозгом (Гиппократ, Аристотель, Цельс). Отец медицины Гиппократ в этот период ввел в обращение такие до сих пор широко известные понятия, как «меланхолия», «мания», «паранойя».
Рис. 1. Коридор в Бедламе (основан в 1537 г.), Лондон1
Средние века – эпоха религиозных догматов и господства инквизиции. Судьба душевнобольных в этот период была печальна: их считали одержимыми бесами, пособниками дьявола; заклинали в монастырях и нередко сжигали как колдунов или ведьм. Содержание не казнимых душевнобольных было ужасным: их приковывали цепями к стенам, держали в клетках, показывали за деньги, как в печально знаменитом Бедламе, доме для умалишенных в Лондоне (рис. 1). Возбужденных больных обливали водой, крутили в специальных устройствах, сбривали им воло- сы. Характерно, что в России отношение к душевнобольным не носило такого жестокого характера, их считали блаженными, близкими к Богу людьми.
Рис. 2. Франсуа Пинель, французский психиатр (1745–1826)
Облегчение участи душевнобольных наступило в новое время, с началом Великой французской революции, провозгласившей свободу и принципы гуманизма. Именно тогда французский психиатр Пинель (рис. 2) и его ученик Эскироль преобразовали сумасшедшие дома в лечебные учреждения, сняли с душевнобольных цепи, ввели записи историй болезни и врачебные обходы. В дальнейшем принципы Пинеля и Эскироля распространились по всей Европе.
XIX в. – начало научной психиатрии. В конце века знаменитым немецким психиатром Крепелином были выделены и описаны наиболее распространенные заболевания: шизофрения2и маниакально-депрессивный психоз. Во Франции Шарко и Жане описали, соответственно, истерию и психастению. В России С. С. Корсаков описал вариант алкогольного психоза, который был назван корсаковским психозом.
XX в. – столетие величайших научных открытий и в то же время чрезвычайно жестокое столетие; это отразилось и на психиатрии. В гитлеровской Германии были проведены в жизнь законы о стерилизации душевнобольных как неполноценных. Психически больные люди в массовом порядке уничтожались и на оккупированных нацистами территориях.
В первой половине XX в. был предложен ряд методов лечения психических заболеваний. Некоторые из них испытали взлет популярности и последующее забвение, к таковым относятся терапия длительным сном, вызывание высокой температуры тела с помощью сульфозина; хирургическое вмешательство (лейкотомия – перерезка нервных связей лобной доли). Часть методов отпала за ненадобностью, например прививки малярии при прогрессивном параличе, предложенные Вагнером фон Яуреггом. Другие методы до сих пор сохраняются в психиатрической практике, таковы инсулинотерапия, предложенная Закелем; электросудорожная терапия, предложенная Черлетти и Бини; аутогенная тренировка; выработка отрицательной реакции на алкоголь с помощью апоморфина и тетурама. Однако подлинный успех в лечении душевных болезней был достигнут во второй половине XX в., с возникновением психофармакологии: был предложен ряд средств лечения шизофрении (нейролептики), невротических расстройств (транквилизаторы), аффективных расстройств (антидепрессанты, нормотимические средства), нарушений памяти и обучения (ноотропы). Психофармакологии посвящена специальная глава учебника.
Рис . 3. В. X. Кандинский, выдающийся русский психиатр (1849-1889)
Рис. 4. С. С. Корсаков, выдающийся русский психиатр (1854–1900)
Психофармакология кардинальным образом изменила облик психиатрических лечебных заведений и жизнь душевнобольных. Они мало теперь отличаются по внешним признакам от пациентов соматических отделений; работают, живут в семьях, занимаются творческой деятельностью.
Были предприняты огромные усилия в постижении этиологии и патогенеза душевных болезней, однако до сих пор общепринятых теорий происхождения шизофрении и других психозов не существует.
Большие надежды возложены сейчас на применение в психиатрии генетических методов исследования.