В клинике используется широкий спектр методов психодиагностики: анамнестический расспрос, наблюдение, личностные опросники (Миннесотский многомерный личностный перечень, опросник диагностики типов отношения к болезни, опросник Мини-Мульт, экспресс-анкета «Прогноз», опросник нервно-психической напряженности, шкала астении, опросник невротических черт личности, опросник депрессивности, опросник выраженности психопатологической симптоматики, шкала алекситимии, интегративный тест тревожности, шкала диссоциации и др.), проективные методы (тематический апперцептивный тест, метод рисуночной ассоциации, методика незаконченных предложений, цветовой тест и др.), методы исследования внимания («перепутанные линии», «корректурная проба», «выявление слов», «отыскивание чисел с переключением»), памяти («зрительная память», «подбор слов», «вербальная память»), мышления («установление закономерностей», «количественные отношения», «числовые ряды», «аналогии»), интеллекта (тест возрастающей трудности Равена, шкала измерения интеллекта Векслера).
Большинство личностных тестов имеет характер опросника. Таковы опросник Г. Айзенка (EPI) и методика многофакторного исследования личности Р. Кеттела (16PF). Наибольшее распространение получил тест MMPI – Миннесотский многомерный личностный перечень, который содержит 566 вопросов и пытается охватить клинически определяемые черты личности (ипохондрические, истерические, психопатические свойства, тенденции маскулинизации–феминизации, параноидные, психастенические, шизоидные и маниакальные черты, а также социальная инверсия), его сокращенный вариант – опросник Мини-Мульт, содержащий 71 вопрос (Д. Я. Райгородский, 2003).
Для изучения оценки пациентами своего самочувствия, активности и настроения используют тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН), построенный на принципах полярных профилей; для определения уровня тревожности как свойства психики и состояния пациентов – шкалу личностной и реактивной тревожности Спилбергера, адаптированную Ю. Л. Ханиным; для определения уровня нейротизма, а также показателей экстра- и интроверсии – личностный опросник Айзенка (Д. Я. Райгородский, 2003).
Для определения особенностей реагирования пациентов на заболевание рекомендуется личностный опросник Бехтеревского института ЛОБИ (Л. И. Вассерман [и др.], 2001) в сочетании с опросником для изучения самооценки социальной значимости болезни. Особое положение среди психологических тестов занимают проективные диагностические методы, например тест Роршаха, цель которого состоит в определении личностных конфликтов посредством свободных реакций пациентов на слабоструктурируемый тестовый материал. В клинико-психологической и психосоматической диагностике существуют опросники, которые построены скорее в прагматическом стиле, без непосредственного отношения к теории. Примером такой методики является Гиссенская анкета жалоб, которая состоит из вопросов, касающихся жалоб на общее самочувствие, боль, нарушение эмоциональности, а также истериформных жалоб, которые распространены в амбулаторной психотерапевтической практике. Все подобные тесты стандартизированы на репрезентативной выборке населения и группах больных, так что с их помощью можно диагностически оценивать данные отдельных пациентов. Психологические тесты могут дополнить, но никак не заменить общую диагностику. В индивидуальной клинической диагностике они имеют вспомогательное значение.
Глава 1 БАЗОВЫЕ МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОДИАГНОСТИКИ
1.1. Анамнестический расспрос и наблюдение
Анамнестический расспрос – это сбор сведений от больного для установления диагноза и прогноза заболевания. Анамнез включает расспрос о проявлениях и течении болезни, а также о прошлой жизни, о семье, наследственности, перенесенных заболеваниях, травмах, профессиональной деятельности, об условиях жизни, вредных привычках и др. При этом очень важно получить от больного сведения для оценки его личности как сложившейся системы отношений к самому себе и, в особенности, отношения к болезни и оценки того, насколько болезнь изменила всю эту систему, выявить, какое отражение болезнь получает в субъективном мире больного, как сказывается на его поведении, на всей системе личностных отношений. Расспрос целесообразно проводить по определенному плану: наследственность, семейный анамнез, особенности физического и психического развития в младенческом и дошкольном периоде, во время обучения в школе, характерологические особенности, семейная жизнь пациента, перенесенные заболевания, анамнез болезни (когда впервые появились патологические явления, как менялась симптоматика в дальнейшем, были ли периоды полного здоровья), произошли ли с годами изменения личности, памяти и интеллекта. Следует выяснить, как болезнь сказывается на работоспособности больного, на его служебном положении, на отношении с родственниками и сослуживцами, на семейном статусе и интимной жизни больного. Расспросить о наиболее тяжелых событиях прошлой жизни и реакции на них; вредных привычках (употребление алкоголя, наркотиков, курение).
Наблюдение позволяет увидеть поведение больного во всей широте его проявлений. Поведение пациента должно быть оценено во многих ситуациях, где могут раскрыться особенности его психического состояния и черты его личности. К этим ситуациям относятся: осмотр больного специалистами, подготовка и проведение болезненных и ответственных процедур; свидание с родными и близкими; моменты, когда больной узнает или становится свидетелем неблагоприятного исхода у других больных, страдающих сходным заболеванием. При наблюдении выявляются общительность или замкнутость, живой, веселый нрав или склонность к унынию, тревожная озабоченность или нарочитая бравада, подчеркнутая деликатность или быстро утрачиваемое чувство дистанции, неторопливая обстоятельность или суетливость в мыслях и действиях, болтливость либо осторожная осмотрительность в ответах, сдержанность в проявлении чувств или эмоциональная лабильность. Все это дает немало материала и для оценки психического состояния, и для суждения о личности.
1.2. Индивидуальная беседа
В результате беседы важно не только получить необходимые сведения о человеке, но и оказать на него положительное психологическое воздействие.
Задавая вопросы, необходимо плавно и непринужденно переходить от одной сферы проблем к другой и уже затем сосредоточиться на деталях. Следует избегать моральных оценок и нравоучений, а также записей во время беседы. Если при обсуждении каких-либо проблем собеседник раздражается или становится подавленным, нужно тактично прокомментировать это («Я заметил, что это вас расстраивает») и снять эмоциональное напряжение.
В ходе беседы целесообразно затронуть следующие темы.
1. Семья – ее состав, жилищные условия, материальное положение, возраст родителей, братьев и сестер (если умерли, какова была причина смерти), их профессии, черты характера, кто из членов семьи занимался воспитанием и с кем наиболее близок, конфликтные отношения внутри семьи, их причины и отношение к ним. В случае распавшейся семьи необходимо выяснить, сколько было лет пациенту, когда это случилось, его отношение к разводу родителей, поддерживает ли контакт с родителем, ушедшим из семьи.