Методика постановки дифференциального диагноза
Методика постановки дифференциального диагноза включает 5 фаз.
Первая фаза – поиск того синдрома, относительно которого определяют круг заболеваний для дифференцировки. Если при обследовании выявилось несколько синдромов, из них выделяют тот, который наиболее информативен.
Вторая фаза – для сравнения определяют детальную характеристику ведущего синдрома; кроме того, необходимо создать полную картину заболевания, т. е. отметить все выявленные при обследовании симптомы.
Третья фаза – непосредственно дифференцировка. Последовательно сравнивают заболевание, включенное в предположительный диагноз, со всеми заболеваниями из предложенного перечня. Сначала сравнивают характер проявления основного синдрома у больного и в классической картине предполагаемого заболевания. Затем определяют, имеются или отсутствуют в клинической картине больного другие симптомы, характерные для дифференцируемого заболевания, и каким образом они проявляются. В процессе этого определяются основные признаки сходства и различий между заболеваниями.
Четвертая фаза – это самый творческий этап диагностики. На этом этапе происходят основные моменты анализа и синтеза информации. Существует несколько принципов, согласно которым дифференцируют заболевания. Первый принцип заключается в сравнении проявлений определенного синдрома. Отмечают различия в проявлении симптомов у больного и в картине определенного заболевания. Другой принцип гласит: если синдром, который мы предполагаем, имеет определенный специфический признак, а в нашем случае он не отмечается, значит, это иной синдром.
Последний принцип: если нами предполагается заболевание, но у больного отмечается признак, прямо противоположный данному заболеванию, значит, этого заболевания у больного нет.
Пятая фаза – на основе логических выводов и полученных данных исключаются все наименее вероятные заболевания и ставится окончательный диагноз.
Тема 4. Основные методы клинического обследования
1. Перкуссия: история, теоретическое обоснование метода исследования (Л. Ауенбруггер)
Перкуссия – один из методов клинического обследования. При проведении перкуссии (постукивания пальцем или специальным перкуторным молоточком по поверхности тела) появляется звук. Это связано с тем, что колебания, вызываемые при этом, передаются на исследуемые органы или ткани. Отражая волны, они вызывают колебание воздушных масс, а мы воспринимаем полученные звуковые эффекты с помощью уха. В зависимости от структуры исследуемого органа или ткани определяются различные звуки. Перкуссия всегда проводится в абсолютной тишине.
Первым проведение перкуссии в рамках исследования организма пациента предложил австрийский ученый Леопольд Ауенбруггер в 1761 г. Метод исследования с успехом применяется до сих пор и при проведении умелым врачом может стать прекрасным методом диагностики. Известно, что до появления рентгеновских аппаратов врачи с помощью перкуссии могли определять многие заболевания легких, сердца. Сам Ауенбруггер научился определять с помощью этого метода плевриты, перикардиты и некоторые другие патологические состояния.
В зависимости от поставленной цели для исследования легких применяют все способы и методы перкуссии. Обычно исследование легких начинают со сравнительной перкуссии.
Сравнительная перкуссия
Сравнительную перкуссию проводят в определенной последовательности. Первоначально сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди, палец-плессиметр в данном случае кладут параллельно ключице, потом пальцем-молоточком наносят равномерные удары по ключице, которая заменяет плессиметр. Для перкуссии легких ниже ключиц палец-плессиметр располагается в межреберных промежутках параллельно ребрам и строго в симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. По среднеключичным линиям и медиальнее их перкуторный звук сравнивают только до уровня IV ребра, ниже которого слева находится сердце, изменяющее перкуторный звук. Для проведения сравнительной перкуссии в подмышечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову.
Сравнительную перкуссию легких сзади начинают с надлопаточных областей. Палец-плессиметр устанавливают горизонтально. При перкуссии межлопаточных областей палец-плессиметр ставят вертикально. Больной в этот момент скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника. Ниже угла лопатки палец-плессиметр снова прикладывают к телу горизонтально в межреберья, параллельно ребрам. При сравнительной перкуссии легких перкуторный звук и в симметричных точках может быть не совсем одинаковой силы, продолжительности и высоты.
Изменение перкуторного звука у здорового человека обусловлено как массой или толщиной легочного слоя, так и влиянием на перкуторный звук соседних органов. Перкуторный звук несколько тише и короче определяется в следующих местах:
1) над правой верхушкой, так как она располагается несколько ниже левой верхушки за счет более короткого правого верхнего бронха, с одной стороны, и в результате большего развития мышц правого плечевого пояса – с другой;
2) во II и III межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца;
3) над верхними долями легких по сравнению с нижними долями в результате различной толщины воздухосодержащей легочной ткани;
4) в правой подмышечной области по сравнению с левой вследствие близости расположения печени.
Различие перкуторного звука здесь обусловлено также тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желудок, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук (так называемое полулунное пространство Траубе). Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной области за счет резонанса с «воздушного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком.
Изменение перкуторного звука при патологических процессах может быть обусловлено уменьшением содержания или полным отсутствием воздуха в части легкого, заполнением плевральной полости жидкостью (транссудатом, экссудатом, кровью), повышением воздушности легочной ткани, наличием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).
Уменьшение количества воздуха в легких наблюдается при следующих состояниях:
1) при пневмосклерозе, фиброзно-очаговом туберкулезе легких;
2) в случае образования плевральных спаек или облитерации плевральной полости, затрудняющих полное расправление легкого во время вдоха; при этом разница перкуторного звука будет отчетливее выражена на высоте вдоха и слабее – на выдохе;
3) при очаговой, особенно сливной пневмонии, когда участки легочной воздушной ткани будут чередоваться с участками уплотнения;
4) при значительном отеке легких (особенно в нижнебоковых отделах), который возникает вследствие ослабления сократительной функции левого желудочка сердца;
5) при сдавлении легочной ткани плевральной жидкостью (компрессионный ателектаз) выше уровня жидкости;
6) в случае полной закупорки крупного бронха опухолью и постепенного рассасывания воздуха из легких ниже закрытия просвета (обтурационный ателектаз).
При указанных выше патологических состояниях перкуторный звук вместо ясного легочного становится более коротким, тихим и высоким, т. е. притупленным. Если при этом происходит еще и понижение напряжения эластичных элементов легочной ткани (как, например, при компрессионном или обтурационном ателектазе), то при перкуссии над зоной ателектаза получается притупленный звук с тимпаническим оттенком (притупленно-тимпанический звук). Его можно получить также при перкуссии больного крупозным воспалением легких в первой стадии его течения, когда в альвеолах воспаленной доли наряду с воздухом содержится небольшое количество жидкости.