1) определение времени свертывания крови;
2) определение времени рекальцификации стабилизированной крови (плазмы);
3) протромбиновое время (протромбиновый индекс);
4) тромбиновое время.
Время свертывания крови. Определение времени свертывания цельной нестабилизированной крови осуществляется непосредственно у постели больного. Иглу без шприца вводят в локтевую вену. Первые капли крови промокают ватным тампоном и собирают по 1 мл крови в 2 сухие пробирки. Включив секундомер, ставят пробирки в водяную баню при температуре 37 °C. Спустя 2–3 мин., а затем каждые 30 с пробирки ставят в наклон. Вычислив, просчитывают средний результат. В норме время свертывания – время возникновения сгустка крови в каждой из пробирок – составляет 5—10 мин. Если время свертывания больше 10 мин., это говорит о существенных патологиях в системе гемокоагуляции и чаще указывает на:
1) выраженную недостаточность факторов, участвующих во внутреннем механизме коагуляции;
2) дефицит протромбина;
3) дефицит фибриногена;
4) наличие в крови ингибиторов свертывания, в частности гепарина.
Активированное время рекальцификации плазмы. Метод базируется на вычислении времени свертывания тромбоцитарной плазмы при введении в нее рекомендуемого количества кальция хлорида либо каолина, что обеспечивает стандартизацию контактной активизации факторов свертывания.
В пробирку с раствором кальция хлорида или каолина, расположенную в водяной бане при температуре 37 °C, добавляют 0,1 мл плазмы и по секундомеру вычисляют время формирование сгустка.
В норме время рекальцификации плазмы с кальция хлоридом составляет 60—120 с, с каолином – 50–70 с. Изменения этого показателя неспецифичны и указывают только на общую тенденцию к гиперкоагуляции (укорочение времени рекальцификации) или к гипокоагуляции (повышение показателя).
Удлинение времени рекальцификации может быть обусловлено:
1) недостаточностью большинства плазменных факторов свертывания (кроме факторов VII и XIII);
2) дефицитом тромбоцитарного фактора III (при выраженной тромбоцитопении или нарушении реакции высвобождения);
3) избыточным содержанием в плазме ингибиторов свертывания (гепарина);
4) наличием ДВС-синдрома.
Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время (АЧТВ). Сущность метода состоит в выявлении времени свертывания плазмы в условиях стандартизации не только контактной, но и фосфолипидной (тромбопластиновой) активации факторов свертывания. С этой целью к плазме добавляют смесь каолина и кефалина (тромбопластиновый активатор), а также кальция хлорид и по секундомеру определяют время свертывания плазмы.
В норме АЧТВ (кефалин-каолиновое время) составляет 35–50 с.
Уменьшение АЧТВ свидетельствует о гиперкоагуляции и склонности к тромбозам, увеличение – о гипокоагуляции крови. АЧТВ чрезвычайно чувствительно к дефициту плазменных факторов свертывания, участвующих во внутреннем механизме свертывания (факторы XII, XI, IX, VIII), и не зависит от дефицита тромбоцитов или их функциональной недостаточности (в связи с добавлением кефалина).
АЧТВ удлиняется и при обнаружении в крови ингибиторов свертывания (гепарина) и может быть применено как чувствительный тест для контроля за лечением гепарином.
Протромбиновое время (протромбиновый индекс). Данный метод определяет время рекальцификации плазмы при введении в нее тканевого тромбопластина человека либо кролика, что приводит к активации свертывания по внешнему механизму. Тканевый тромбопластин в комплексе с фактором VII и ионом Са
2+
В пробирку с 0,1 мл плазмы и 0,1 мл раствора тромбопластина, установленную на водяной бане при температуре 37 °C, добавляют 0,1 мл раствора кальция хлорида и по секундомеру определяют время образования сгустка.
В норме протромбиновое время составляет 12–18 с и во многом зависит от активности тканевого тромбопластина, использованного при исследовании. Поэтому в большинстве случаев для выявления данного коэффициента одновременно по той же методике изучают плазму донора и определяют так называемый протромбиновый индекс:
ПИ = (ПВ
д
б
где ПИ – протромбиновый индекс; ПВ
д
б
В норме протромбиновый индекс составляет 90—100 %. Чем больше протромбиновое время, свидетельствующее о гипокоагуляции крови, тем меньше значения протромбинового индекса.
Увеличение протромбинового времени (уменьшение протромбинового индекса) интегрально отражает дефицит плазменных факторов, которые принимали участие во внешнем механизме свертывания и в активации протромбина (VII, X, V), а также на конечных этапах коагуляции (I и II). Наиболее частыми причинами такого изменения являются:
1) прием непрямых антикоагулянтов (фенилин, синкумор, неодикумарин и др.);
2) недостаточность соответствующих витамин-K-зависимых факторов свертывания (факторы II, VII, IX, X) при тяжелых поражениях паренхимы печени (гепатит, цирроз, рак) и дефицита витамина K (механическая желтуха, расстройства всасывания в кишечнике, дисбактериоз кишечника и т. п.);
3) недостаточность фибриногена (гипофибриногенемия), который является К-независимым фактором свертывания (тяжелые поражения паренхимы печени и др.);
4) наличие явления паракоагуляции, особенно при ДВС-синдроме.
Тромбиновое время. Метод оценки тромбинового времени состоит в выявлении времени свертывания плазмы при введении в нее тромбина с типичной активностью, обладающего возможностью превращения фибриногена в фибрин без участия других факторов свертывания крови.
В пробирку с 0,2 мл плазмы, поставленную в водяной бане при температуре 37 °C, добавляют 0,2 мл стандартного раствора тромбина и по секундомеру вычисляют время образования сгустка. В норме тромбиновое время составляет 15–18 с.
Определение тромбинового времени позволяет оценить конечный этап свертывания крови (превращение фибриногена в фибрин). Тромбиновое время, таким образом, зависит от концентрации фибриногена, его свойств и наличия в крови ингибиторов тромбина (гепарина, антитромбина III).
Причинами удлинения тромбинового времени являются:
1) афибриногенемия и гипофибриногенемия;
2) ДВС-синдром и другие патологические состояния, сопровождающиеся феноменом паракоагуляции с расстройством процесса полимеризации фибрина и увеличением концентрации в крови продуктов деградации фибрина (ПДФ);
3) тяжелые поражения белковосинтетической функции печени, сопровождающиеся снижением синтеза фибриногена;
4) острый фибринолиз (см. ниже);
5) увеличение в крови концентрации ингибиторов тромбина (антитромбина III, гепарина).
Определение тромбинового времени применяется для контроля за лечением гепарином и фибринолитиками.
Оценка свертывания крови посредством описанных главных тестов позволяет составить цельное ориентировочное представление о процессе коагуляции крови. Но необходимо помнить, что подобные показатели (время свертывания крови и время рекальцификации плазмы) имеют очень низкую чувствительность, и специфичность, и информативность: они изменяются, как правило, лишь при выраженных нарушениях коагуляции крови и не позволяют судить (хотя бы предположительно) о повреждениях отдельных ее механизмов и этапов.
Преимуществом в этом отношении обладают 3 базисных теста:
1) тромбиновый;
2) протромбиновый;
3) АЧТВ или АКТ (их изменения сходны).
Они позволяют судить не только о состоянии всей свертывающей системы в целом, но и о возможной недостаточности отдельных факторов свертывания.