Внешний механизм активации фибринолиза происходит посредством тканевых активаторов плазминогена, которые содержатся в сосудистом эндотелии, эритроцитах, тромбоцитах, лейкоцитах, моче (урокиназа, возникающая в юкстагломерулярном аппарате почек), желчи, слюне и т. п. Основным внешним активатором плазминогена является активатор тканевого типа (ТПА), который синтезируется в сосудистом эндотелии при любом повреждении сосуда, его закупорке тромбом, при интенсивном сжатии (в том числе сжатии манжетой), а также из-за вазоактивных веществ и определенных лекарственных препаратов (адреналина, норадреналина, никотиновой кислоты и др.). Наконец, внешними активаторами плазминогена могут быть урокиназа, стрептокиназа и другие подобные соединения, вводимые парентерально при лечении больных
с тромбозами и тромбоэмболиями. Функционирование фибринолитической системы в большинстве случаев вторично и появляется как результат тромбозов, тромбоэмболий либо ДВС-синдрома.
Помимо активаторов фибринолиза существуют и ингибиторы превращения плазминогена в плазмин, к которым относятся быстродействующий α
2
2
Методы исследования фибринолиза
Наиболее распространенные в клинической практике методы оценки состояния фибринолитической системы основаны на:
1) исследовании времени и степени лизиса (растворения) сгустков крови или эуглобулиновой фракции плазмы (общеоценочные пробы);
2) определении концентрации плазминогена, его активаторов и ингибиторов;
3) выявлении растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) и продуктов деградации фибриногена/фибрина (ПДФ).
При исследовании фибринолиза следует помнить, что плазмин и его активаторы фиксируются в кровяных сгустках и тромбах, тогда как в циркулирующей крови их концентрация снижается при активации процесса фибринолиза.
Наибольшее клиническое значение в оценке состояния фибринолитической системы имеют 1-я и 3-я группы приведенных выше методов.
Время лизиса эуглобулиновых сгустков. Понятие фибринолитической активности эуглобулиновой фракции плазмы крови является главным для изучения системы фибринолиза, которое позволяет оценить состояние внутреннего и внешнего механизмов формирования плазминогена. Сущность этого метода состоит в установлении времени внезапного расплавления сгустка, который образуется из эуглобулиновой фракции бестромбоцитарной плазмы при добавлении к ней раствора кальция хлорида.
В норме расплавление сгустков осуществляется в течение 3–5 ч. Если время менее 3–5 ч, то это говорит об увеличении фибринолитической активности плазмы.
Если исследование делается в условиях основного обмена (утром натощак, до подъема пациента с постели), то его результаты отражают состояние внутреннего механизма активации плазминогена. Для определения внешнего механизма выявляют время расплавления сгустков после предшествующего сжатия сосудов манжетой, в которой за 10–15 мин. создается давление 80 мм рт. ст., а также после физических упражнений (пробы на велоэргометре или тредмиле). В этих случаях при нормальном функционировании внешнего механизма происходит выброс в кровь сосудистого активатора тканевого типа, и лизис сгустков ускоряется в 1,5–2 раза. Признаками недостаточности фибринолитической системы являются:
1) замедление (более 5 ч) лизиса эуглобулиновой фракции плазмы в условиях основного обмена;
2) отсутствие реакции системы на стимуляторы внешнего механизма активации плазминогена (манжеточную пробу, физическую нагрузку и др.).
Существуют и другие модификации метода эуглобулинового лизиса сгустка. Например, лизис сгустка может быть существенно ускорен предварительным введением в плазму каолина – сильного контактного активатора внутреннего механизма фибринолиза, который связан с активированием совокупности факторов: фактор XII – калликреин-кининоген («Хагеман-калликреин-зависимый фибринолиз»). В норме при введении каолина эуглобулиновый лизис сгустка ускоряется до 4– 10 мин.
Наконец, содержание плазминогена можно ориентировочно определить по степени ускорения эуглобулинового лизиса стрептокиназой (в норме – на 80—120 %). Уменьшение содержания плазминогена в плазме сопровождается снижением степени ускорения лизиса сгустка (меньше 80 %).
Тест агглютинации (склеивания) стафилококков. О фибринолитической активности крови можно судить также по содержанию в ней продуктов деградации фибриногена/фибрина (ПДФ) и растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК). Выше были описаны некоторые методы определения ПДФ и РФМК. Тест агглютинации стафилококков (стафилококковый клампинг-тест) также становится высокоинформативным методом, определяющим в сыворотке крови малые количества ПДФ и РФМК. Тест агглютинации стафилококков базируется на возможности стафилококков, которые обладают специфическим так называемым клампинг-фактором, склеиваться при контакте с сывороткой, содержащей ПДФ и РФМК. На стекло наносят каплю стандартной взвеси стафилококков и изучаемую сыворотку, разведенную в 2, 4, 8, 16 и 32 раза. В зависимости от разведения, в котором происходит реакция агглютинации, определяют концентрацию ПДФ и РФМК.
В норме содержание ПДФ, по данным этой методики, не превышает 10 мг/л. При тромбозах, тромбоэмболиях и ДВС-синдроме этот показатель существенно возрастает.
Определение фибриногена. Наибольшее распространение в клинической практике получили два метода определения фибриногена.
Суть гравиметрического метода состоит в высушивании и взвешивании сгустка, который возникает при добавлении в плазму 0,2 мл стандартного раствора тромбина.
Колориметрический метод также базируется на превращении фибриногена в фибрин с помощью введения в плазму раствора тромбина.
Оба метода дают близкие результаты. Содержание фибриногена в плазме здорового человека составляет 2–4 г/л.
Уменьшение концентрации фибриногена наблюдается:
1) при врожденной недостаточности фибриногена (при афибриногенемии, гипофибриногенемии, некоторых вариантах дисфибриногенемии);
2) при тяжелых заболеваниях паренхимы печени (циррозе, раке, гепатите);
3) при ДВС-синдроме;
4) при остром фибринолизе (см. ниже).
Нередко встречается увеличение концентрации фибриногена. Наиболее частыми причинами гиперфибриногенемии являются:
1) острые инфекционные заболевания;
2) острые и хронические воспалительные заболевания;
3) злокачественные новообразования;
4) тромбозы и тромбоэмболии, в том числе у больных острым инфарктом миокарда, ишемическим инсультом и т. п.
Определение высокомолекулярных производных фибриногена.
Наиболее важными в практическом отношении высокомолекулярными производными фибриногена являются:
1) растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК);
2) продукты деградации фибриногена (ПДФ).
РФМК представляет собой высокомолекулярные растворимые комплексы фибрин-мономера с фибриногеном и с продуктами расщепления фибриногена/фибрина. В нормальном состоянии РФМК не выявляются. Наличие РФМК в плазме говорит о нарушении процесса нормальной полимеризации фибрин-мономеров. РФМК плохо коагулируют под влиянием тромбина, обладая относительной тромбинрезистентностью.
ПДФ в малых количествах образуются в процессе расщепления фибрина, присутствующего в плазме и в отложениях, под влиянием плазмина (см. ниже). Увеличение количества ПДФ – признак усиливающегося внутрисосудистого свертывания крови либо массивных тромбоэмболий, сопровождающихся активацией фибринолитической системы.