Уважаемая Екатерина Игоревна, извините, пожалуйста, но я подойти к Вам с ребенком не могу. У меня давление 220/125, а мне еще нужно одной поднимать четырех детей до 16 лет, так как муж умер в августе. Юра лежал в больнице на обследовании, сразу после него пошел к вам. Невропатолог сказал ему, что существует 15 видов энуреза; из них 10 видов – его, а остальные – ваши. Этот случай – ваш. Пожалуйста, займитесь серьезно Юрой, моим сыном, ведь над ним все смеются, остальные мои дети издеваются и всем рассказывают, а сам он сильно переживает. Я приложила все усилия, но безуспешно…»
Вот такое письмо… По сбивчивости изложения видно, что мама сильно волновалась. Думаю, многие дети мечтают избавиться от этой проблемы, и мы попробуем им помочь. Что касается данного случая, то причиной энуреза явился стресс, вызванный смертью отца. После такой психологической травмы ребенок может начать писаться. О том, к какому специалисту нужно обратиться, чтобы вернуть ребенку радость полноценной жизни, вы сможете узнать, прочитав книгу.
Дорогие читатели! Если вы любите своего ребенка, не надейтесь, что время избавит его от энуреза, – обратитесь к врачу. Очень надеюсь, что книга поможет решить эту проблему как взрослым, так и детям.
Часть I. Все тайны энуреза
Вникаем в суть энуреза, или Внесем ясность в терминологию
Суть проблемы ясна всем, но до определенного времени не было единогласия по поводу того, что называть энурезом: дневное недержание, ночное недержание, и то и другое или еще что-либо. Еще в конце прошлого столетия энурезом считали ночное недержание мочи.
Из-за того что такие разногласия существовали в медицине не только по данному вопросу, была создана унифицированная классификация, которая существует и поныне и называется Медицинской классификацией болезней (МКБ). В соответствии с этой классификацией и происходит шифрование данных, полученных на врачебном приеме, и их статистическая обработка. Время от времени классификация пересматривается, уточняется. Сейчас действует Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10).
Итак, согласно МКБ-10, энурезом называется непроизвольное мочеиспускание во время сна. Понятно, что сон может быть как дневным, так и ночным.
Обратите внимание: ключевым словом в данном определении является «сон». Довольно часто к нам на обследование по поводу энуреза по ошибке попадали дети, которые ни разу не мочились во сне, но имели проблемы, связанные с неудержанием мочи или учащением мочеиспусканий. Неудержание мочи обычно выражается в подмачивании трусов или полном опорожнении мочевого пузыря, например, при смехе, плаче или поднятии тяжестей. Это недержание называют стрессовым, или стрессорным, недержанием, оно часто встречается у взрослых женщин после родов. Данный вид недержания рассмотрен в главе, посвященной заболеваниям мочевыделительной системы, его лечение нередко требует участия уролога.
Вот несколько определений, которые используются в научной литературе для определения понятия «энурез».
«Энурез – стойкое непроизвольное мочеиспускание (ночное, дневное или сочетанное), возникающее у ребенка в силу различных причин». А вот другое определение, более понятное специалистам, но которое совсем не лишне знать (мы еще вернемся к нему после ознакомления с работой мочевого пузыря). «Энурез – это непроизвольное мочеиспускание во время ночного или дневного сна, в основе которого лежит утрата условного рефлекса на интероцептивные импульсы мочевого пузыря, растягиваемого скопившейся мочой».
Я бы дополнила последнее определение, добавив к утрате условного рефлекса задержку становления условно-рефлекторной связи, что чаще всего и имеет место у детей с энурезом в возрасте 5 лет.
А вот мое определение, которое, я полагаю, полнее отражает суть проблемы. Энурез – состояние, которое характеризуется эпизодами ночного и/или дневного недержания мочи у ребенка старше 5 лет или взрослого, являющееся либо следствием болезни либо самостоятельным заболеванием в случае незрелого типа мочеиспускания.
Международное общество по удержанию мочи у детей ICCS, 2008 (есть такое!) рассматривает недержание мочи как мочеиспускание в несоответствующее время и в несоответствующем месте у ребенка в возрасте 5 лет и старше. Различают непрерывное недержание мочи (связанное с врожденными пороками мочевых путей или повреждением сфинктера) и непостоянное (интермитирующее) недержание, которое подразделяется на дневное и ночное; последнее, собственно, и называется энурезом. Если же у ребенка наблюдаются и дневное недержание мочи, и энурез, то ставят два диагноза.
Многоликий Янус, или Классификации энуреза
Согласно МКБ-10, выделяют две формы энуреза: первичный и вторичный (рис. 1).
Рис. 1. Классификация энуреза
Что касается осложненного и не осложненного энуреза, то, конечно, правильнее считать перечисленные осложнения собственно причиной заболевания. Но изучая проблему, вы можете столкнуться с такой терминологией, поэтому считаю необходимым указать все возможные термины и дать им объяснение. У вас не должно остаться никаких вопросов. При осмотре, на начальном периоде обследования, мы также используем данную классификацию, но в выписке указываем уже окончательный диагноз, то есть выявленную причину энуреза, например «гиперрефлекторный мочевой пузырь» или «инфекция мочевыделительной системы». Чаще таких причин бывает несколько.
Рассмотрим другие классификации энуреза.
1. По течению заболевания (табл. 1).
Таблица 1. Классификация энуреза в зависимости от течения заболевания
2. По типам мочеиспускания (табл. 2).
Таблица 2. Классификация энуреза по типам мочеиспускания
3. По причине, вызвавшей энурез.
Невротический энурез относится к вторичному типу и связан, как правило, с какой-либо психотравмирующей ситуацией (сильным испугом, депрессией, стрессом и т. п.).
Неврозоподобный энурез:
♦ первичный (связан с задержкой созревания механизмов регуляции мочеиспускания);
♦ вторичный (вызван нарушением механизмов регуляции после перенесенных заболеваний, интоксикаций, травм).
Вы можете столкнуться с термином «неудержание мочи». Говоря о неудержании мочи, имеют в виду состояние, при котором ребенок или взрослый не может по той или иной причине в дневное и/или ночное время осознанно удержать мочу (то есть хочет избежать мочеиспускания, но не может). Неудержание мочи никак не связано со сном. Термины «неудержание мочи» и «недержание мочи» часто используются как синонимы, хотя на самом деле соответствующие явления имеют разное происхождение. Причиной неудержания мочи является повреждение мышц тазового дна и/или нервов, их контролирующих, и, как следствие, – функциональная и анатомическая несостоятельность мочевого аппарата.
Энурез: диагноз или симптом?
Попробуем ответить на поставленный вопрос. Однозначно, конечно, сказать нельзя, но энурез можно назвать диагнозом очень редко – при исключении всех возможных причин, способствующих его появлению. В большинстве случаев энурез является лишь проявлением имеющихся проблем в работе и/или строении нервной, мочевыделительной, эндокринной систем и т. д.
Вспомните кашель, уже приведенный в качестве примера. Все знают, что он является не диагнозом, а следствием бронхита, пневмонии, попадания инородного тела и даже такого серьезного инфекционного заболевания, как коклюш. Соответственно и лечение будет совершенно разным: при коклюше назначаются антибиотики, при астме – ингаляции, при туберкулезе – специальные противотуберкулезные препараты и т. д.