Этиология. Появлению миелотоксической формы приобретенной апластической анемии способствуют: радиация, цитостатики, инсектициды, мышьяк, органические растворители и ДДТ. В то же время иммунный механизм повреждения костномозгового кроветворения просматривается при действии на клетки таких лекарств, как левомицетин, сульфаниламиды, некоторые уросептики и соли золота. Кроме того, он явно присутствует при возникновении апластической анемии у больных гепатитами (А, В и С), перенесших вирусную инфекцию Эпштейна Барр, у беременных и т. д.
Патогенез. В основе развития апластических анемий лежит резкое уменьшение в костном мозге количества полипотентных стволовых клеток и неспособность их или стромы обеспечить полноценный гемопоэз. В части случаев это происходит из-за прямого повреждающего действия на стволовые клетки неблагоприятных факторов внешней среды или цитостатиков, в части через иммунные механизмы. В любом случае недостаточное количество в костном мозге полипотентных стволовых клеток приведет к недопродукции кроветворных элементов всех ростков и уровней созревания, к запустению костного мозга (см. цв. вкл., рис. 5.4) и к развитию панцитопении крови.
Клиническая картина. Клинические проявления апластической анемии могут быть различными. В некоторых случаях она возникает остро и быстро прогрессирует, в других заболевание течет относительно спокойно. На первое место в клинической картине выступает анемический синдром. Больные жалуются на общую слабость, одышку, сердцебиение и на плохую переносимость физических нагрузок. Углубление тромбоцитопении может привести к подкожным кровоизлияниям, кровоточивости десен, меноррагиям и повторным кровотечениям со стороны слизистых оболочек. Проявлением глубокой нейтропении могут быть рецидивирующие инфекции, включая ангину, стоматит, пневмонию, парапроктит.
В анализе крови выявляется нормохромная анемия разной степени выраженности и сниженное количество ретикулоцитов. Количество лейкоцитов ниже нормы за счет уменьшения числа гранулоцитов. В тяжелых случаях может быть агранулоцитоз, абсолютная моноцитопения и лимфопения. Количество тромбоцитов снижено, в тяжелых случаях до 20 % 109 и ниже.
Диагноз. Мысль об апластической анемии должна возникать у врача при наличии у больного клинических проявлений недостаточности эритроидного (анемия), мегакариоцитарно-тромбоцитарного (геморрагический диатез) и гранулоцитарного (инфекции) ростков кроветворения, а также отмеченных выше изменений крови. Поскольку пунктат костного мозга у многих больных апластическими анемиями получить не удается, адекватным методом диагностики считается трепанобиопсия. Последняя выявляет выраженную аплазию кроветворения с замещением большей части костных фрагментов (> 75 %) жировой тканью. В большинстве анализируемых участков эритроидные, гранулоцитарные и мегакариоцитарные элементы отсутствуют, а встречаются в основном лимфоциты и плазматические клетки. В то же время отдельные фрагменты костного мозга больных апластическими анемиями могут быть достаточно клеточными и содержать лимфоидные фолликулы. При этом считается, что основными критериями для диагноза тяжелой формы апластической анемии являются: количество гранулоцитов менее 0,5 % 109/л; количество тромбоцитов менее 20 % 109/л; скорригированное на нормальные цифры эритроцитов количество ретикулоцитов менее 1 % при клеточности костного мозга менее 30 %.
Дифференциальный диагноз апластической анемии следует проводить с другими видами анемий, в первую очередь с В12 и фолиеводефицитными, миелодиспластическим синдромом, острым лейкозом и метастазами рака в костный мозг. В отличие от апластической анемии, при В12 и фолиеводефицитных анемиях в большинстве случаев миелодиспластического синдрома и острого лейкоза костный мозг богат клеточными элементами. Кроме того, в нем представлены в увеличенном количестве бластные элементы. В случае же аплазии костного мозга из-за метастазирования туда раковых клеток их пласты в трепанатах костного мозга обнаруживаются без большого труда.
Лечение приобретенной апластической анемии представляет собой сложную задачу. Оно начинается с изъятия у больного опасных в отношении аплазии костного мозга лекарств и защиты его от действия других потенциальных индукторов аплазии. По мере необходимости проводится заместительная терапия (трансфузии эритроцитарной массы и тромбоконцентрата). Осуществляется профилактика и лечение инфекционных и грибковых осложнений соответственно антибиотиками, в том числе неадсорбируемыми в кишечнике, и противогрибковыми препаратами (низорал, дифлюкан, нистатин, вифенд, каспофунгин).
Специальные методы лечения тяжелой идиопатической апластической анемии включают: а) антилимфоцитарный глобулин (АЛГ); б) большие дозы глюкокортикоидов; в) циклоспорин-А или сандимун; г) гемопоэтические факторы роста (эритропоэтин, гранулоцитарно-макрофагальный и др.); д) циклофосфан; е) трансплантацию костного мозга.
Назначение АЛГ позволяет получить эффект у 50 60 % больных. Чаще всего АЛГ применяют в сочетании с большими дозами метилпреднизолона, который, помимо усиления самой терапии, помогает ослабить такие побочные эффекты антилимфоцитарного глобулина, как лихорадка, гипотензия, сывороточная болезнь и некоторые другие. Возможно также комбинированное лечение тяжелой формы апластической анемии АЛГ, высокими дозами метилпреднизолона и сандимуна, которое, по некоторым статистикам, может быть эффективно у 70 80 % больных. Наконец, у некоторых больных с иммунными формами апластической анемии терапию АЛГ можно успешно комбинировать с назначением циклофосфана.