Глава 2
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ
2.1. Хирургическая анатомия мягких тканей головы
Форму головы определяет форма черепа. Различают три формы головы: удлиненная (долихоцефалическая), при которой преобладает переднезадний размер, или длина головы; широкая (брахицефалическая), при которой преобладают поперечные размеры, или ширина головы; средняя (мезоцефалическая). В зависимости от высоты черепа выделяют: высокие (гипсицефалические), низкие (платицефалические) и средние (ортоцефалические) головы.
Область головы делят на два больших отдела мозговой и лицевой. Скелетную основу мозгового отдела составляет мозговой череп, а лицевого отдела лицевой череп. На наружной поверхности головы в мозговом отделе различают следующие области: лобную, regio frontalis; теменную, regio parietalis; затылочную, regio occipitalis; височную, regio temporalis; область ушной раковины, regio auricularis, и сосцевидную, regio mastoidea. В лицевом отделе головы выделяют область глазницы, regio orbitalis; подглазничную область, regio infraorbitalis; область носа, regio nasalis; область рта, regio oralis; скуловую область, regio zygomatica; боковую область лица, regio facialis lateralis. Боковая область лица в свою очередь представлена тремя областями: щечной, regio buccalis; околоушно-жевательной, regio parotideomasseterica, и глубокой, regio facialis profunda.
Кожа лобно-теменно-затылочной области отличается значительной толщиной и прочно связана с сухожильным шлемом головы. В лобной области кожа несколько тоньше, чем в затылочной. В височной области кожа тонкая и подвижная, в верхнем отделе она несколько утолщается и становится менее подвижной. На большей части мозгового черепа она покрыта волосами и содержит большое количество сальных желез. С возрастом, особенно у мужчин, передняя граница роста волос смещается кзади. Также в пожилом и старческом возрасте происходит постепенное истончение кожи и подкожной клетчатки, ухудшается ее питание. Этот факт следует учитывать при операциях. У пациентов старших возрастных групп не следует злоупотреблять диатермокоагуляцией, излишне затягивать кожные швы, так как в послеоперационном периоде может развиться некроз краев раны из-за недостаточного кровоснабжения мягких тканей.
Подкожная клетчатка лобно-теменно-затылочной области имеет выраженное ячеистое строение (рис. 4). Это связано с наличием плотных фиброзных перемычек, идущих в глубину и связывающих кожу с мышечно-апоневротическим слоем. В итоге подкожная клетчатка состоит из отдельных жировых комочков шаровидной формы. В этом слое проходят сосуды (в основном ветви поверхностной височной, затылочной, задней ушной, надблоковой и надглазничной артерий) и нервы (I и II ветвей тройничного, лицевого, I и II пары спинномозговых нервов). Упругая подкожная жировая клетчатка является своеобразным амортизатором, защищающим глубжележащие ткани. Следует отметить, что в раннем детском возрасте подкожная жировая клетчатка более рыхлая, соединительнотканные перемычки в ней не выражены.
Рис. 4. Слои лобно-теменно-затылочной области:
1 кожа; 2 подкожная клетчатка; 3 сухожильный шлем; 4 диплоическая вена; 5 подапоневротическая клетчатка; 6 надкостница; 7 поднадкостничная клетчатка; 8 пахионовы грануляции; 9 теменная кость; 10 средняя менингеальная артерия; 11 твердая оболочка головного мозга; 12 паутинная оболочка головного мозга; 13, 16 подпаутинное пространство; 14 мягкая оболочка головного мозга; 15 кора полушарий большого мозга; 17 серп большого мозга; 18 мозговые вены; 19 менингеальные артерия и вены; 20 эпидуральное пространство; 21 внутренняя пластинка теменной кости; 22 губчатое вещество кости; 23 наружная пластинка теменной кости; 24 эмиссарная вена; 25 артериальные и венозные сосуды, располагающиеся в подкожной клетчатке; 26 соединительнотканные перемычки
Поверхностная височная артерия, a. temporalis superficialis, является конечной ветвью наружной сонной артерии. Она начинается на уровне шейки нижней челюсти, проходит вертикально вверх в 1 см кпереди от козелка и, многократно разделяясь, ветвится над большей поверхностью мозгового черепа. Эта артерия кровоснабжает кожу и мышцы латеральной области лица, височной, теменной и лобной областей волосистой части головы, ушную раковину и наружный слуховой проход. В лобной области разветвляются надблоковая артерия, a. supratrochlearis, и надглазничная артерия, a. supraorbitalis, ветви глазной артерии, анастомозирующие между собой и с ветвями a. temporalis superficialis. В затылочной области распределяются ветви затылочной, a. occipitalis, и задней ушной артерий, a. auricularis posterior, которые также отходят от наружной сонной артерии (рис. 5). Все указанные сосуды сопровождают одноименные вены.
Здесь следует лишь отметить, что все сосуды, принимающие участие в кровоснабжении мягких тканей в области мозгового черепа, имеют радиальное направление и сближаются в области темени. Все они залегают над сухожильным шлемом головы и формируют между собой многочисленные анастомозы. Поверхностное расположение артерий и вен, а также достаточно плотная фиксация их стенок к соединительнотканным перемычкам между кожей и сухожильным шлемом при повреждении сосудов обусловливает зияние их просвета и обильное кровотечение.