Почти то же самое наблюдалось и в случае с рейсом United Airlines 173. Когда Дил пришел через несколько дней в орегонскую больницу, чтобы поговорить с Макбрумом, тот сообщил следователю, что запасы топлива истощились «невероятно быстро». Командир даже предположил, что имела место утечка в баках. С точки зрения Макбрума, восприятие времени которого исказилось из-за стресса, это было рациональное наблюдение. Он отказывался понимать, что его самолет расходовал топливо как обычно.
Дил и его команда потрудились дважды проверить данные «черного ящика». Они определили запас топлива на борту в момент, когда самолет перешел на полет в зоне ожидания, выяснили, сколько топлива расходуют DC-8 в среднем, узнали, сколько топлива было потрачено до момента аварии. Цифры сходились. Самолет расходовал топливо ничуть не быстрее, чем можно было ожидать. Утечка была не в баках, а в восприятии времени Макбрума.
Лишь по итогам расследования, проведенного третьими лицами, правда вышла наружу. В здравоохранении никто не осознал настоящую проблему, потому, что с точки зрения самих врачей, проблемы не было. Таков один из замкнутых циклов, откладывающих решение проблемы до бесконечности: когда люди не изучают совершенные ошибки, они порой не осознают, что ошиблись (даже если подозревают это).
Лишь по итогам расследования, проведенного третьими лицами, правда вышла наружу. В здравоохранении никто не осознал настоящую проблему, потому, что с точки зрения самих врачей, проблемы не было. Таков один из замкнутых циклов, откладывающих решение проблемы до бесконечности: когда люди не изучают совершенные ошибки, они порой не осознают, что ошиблись (даже если подозревают это).
Опубликованный в июне 1970 г. отчет о катастрофе United Airlines 173, подготовленный Дилом и его коллегами, стал важной вехой в истории авиации. На 30-й странице сухим языком официальных отчетов были сформулированы рекомендации: «Выпустить оперативный бюллетень для всех инспекторов воздушного транспорта с инструкцией предписать прикрепленным к ним операторам гарантировать внедрение принципов рационального управления ресурсами на уровне экипажей воздушных кораблей с особым упором на преимущества привлечения к принятию решений других членов экипажа (для командиров) и тренировки уверенности в себе (для других членов экипажа)».
Через несколько недель НАСА провело конференцию, чтобы рассказать о преимуществах новой учебной программы «Управление ресурсами экипажа». Упор делался на коммуникацию. Вторых пилотов учили всегда сохранять уверенность в себе. Мнемоническое правило, используемое в авиации для воспитания в членах экипажа уверенности в себе, носит название P. A. C. E.: Probe, Alert, Challenge, Emergency Проверка, Оповещение, Побуждение, Чрезвычайная Ситуация[8]. Командиров, которых годами воспринимали в качестве непререкаемых авторитетов, теперь учили прислушиваться, воспринимать сигналы тревоги и прояснять неопределенности. Проблема восприятия времени решилась структурированием распределения обязанностей.
Были расширены и улучшены уже существовавшие карты контрольной проверки (чек-листы). С одной стороны, чек-листы составляются для того, чтобы ничего не упустить в сложной ситуации. С другой, они уменьшают иерархические различия. Когда командир и второй пилот разговаривают, настраиваются друг на друга, выполняя проверки по чек-листу, между ними открываются коммуникационные каналы. Повышается вероятность того, что второй пилот в аварийной ситуации заговорит с командиром. Это решает еще и так называемую «проблему активации».
Различные версии новых методов обучения стали сразу же проигрывать на симуляторах. На каждой стадии новые идеи проверялись, жестко тестировались и подвергались испытаниям на прочность. Наиболее эффективные предложения были оперативно внедрены в практику авиакомпаний по всему миру. После ужасной серии катастроф 1970-х число аварий в авиаиндустрии стало уменьшаться.
«Катастрофа United Airlines 173 была травматическим происшествием, но в итоге благодаря ей стал возможен гигантский скачок вперед, говорит эксперт по безопасности полетов Шон Пручницки. Она до сих пор считается водоразделом: именно тогда мы осознали, что человеческие ошибки часто возникают из-за неудачно построенной системы. Эта катастрофа изменила способ мышления целой индустрии».
Катастрофа United Airlines 173 унесла жизни десяти человек и позволила научиться тому, как спасти десятки тысяч.
Этот подход мы можем назвать «принципом черного ящика»[9]. Для организаций, не связанных с полетами, данный принцип не означает, что нужно создавать настоящий «черный ящик»; он предполагает скорее стойкое желание выносить уроки из обстоятельств, в которых мы терпим неудачу, но которые редко используем, чтобы улучшить свои результаты. Принцип «черного ящика» предполагает создание систем и культур, позволяющих организациям учиться на ошибках, а не пугаться их.
Неудачи дают массу возможностей для обучения по очень простой причине: в чем бы они ни проявлялись, они обнаруживают нарушение ожиданий [36]. Неудача демонстрирует нам, что мир в каком-то аспекте отличается от наших представлений о нем. Смерть Илэйн Бромили, например, показала, что применяемые во время медицинских операций процедуры не учитывают ограничения человеческой психологии. Катастрофа United Airlines 173 выявила аналогичные проблемы в кабине экипажа воздушного судна.