Удаление варикоза не всегда избавляет от болей, которые изначально считались «венозными». Следует продолжать искать их истинную причину после операции.
Еще одно важное рассуждение в отношении симптоматики и выбора способов лечения. Если симптомы главная проблема пациента и его не интересуют другие проблемы, ассоциированные с варикозом (косметический дефект, риск тромбоза, риск трофических расстройств), то нередко, даже не трогая варикоз, можно улучшить жизнь пациента консервативными методами флеботропными препаратами. Если цель лечения устранение симптомов, то устранение варикоза не обязательно и не всегда целесообразно.
Защита от тромбозов. Этот мотив всегда рассматривается как один из наиболее важных в лечении варикозной болезни. Доводы противников активного лечения обычно звучат примерно так: «У меня дед (сосед, коллега по работе и т. п.) всю жизнь с варикозом прожил, и ничего не случилось». Действительно, можно прожить жизнь с варикозом и не столкнуться с таким осложнением, как тромбоз варикозных вен (в профессиональной русскоязычной литературе его обычно называют варикотромбофлебитом). Каковы же шансы столкнуться с варикотромбофлебитом у носителя варикоза и каковы могут быть последствия? Приведу несколько цифр: тромбоз варикозных поверхностных вен встречается в 10 раз чаще, чем тромбоз неварикозных; частота развития тромбоза при варикозной болезни оценивается в разных источниках в 559 %. Большой разброс, он связан с особенностями исследований и с различиями в анализируемых группах пациентов. Но в целом можно сказать так: варикотромбофлебит нередкое осложнение варикозного расширения вен. При этом частота распространения поверхностного тромбоза на глубокие вены по оптимистичным оценкам составляет около 10 %, а частота развития симптоматической (то есть с явными внешними проявлениями) тромбоэмболии лежит в интервале 213 %. Следует отметить, что варикотромбофлебит развивается и при «большом» варикозе, и при не очень выраженном, в небольших варикозных венах.
Одна из самых обсуждаемых тем в отношении тромбофлебита риск этого осложнения во время беременности. От оценки этого риска зависит наша позиция в вопросе, оперировать варикоз до планируемой беременности или после. Сторонники активной тактики резонно говорят о снижении риска варикотромбофлебита у беременной. Противники приводят данные о том, что риск тромбофлебита при беременности и связанные с ним опасности сильно преувеличены и не превышают рисков собственно лечения варикоза. Например, по данным масштабного британского исследования (проанализированы материалы более 70 000 историй родов), у беременных с варикозной болезнью вероятность варикотромбофлебита составляет примерно 0,1 %. Но сам по себе тромбофлебит не опасен, он нас интересует больше в отношении развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий. Частота ТГВ и ТЭЛА как осложнения развившегося тромбофлебита 0,01 % и 0,001 % соответственно. Много это или мало? Вопрос имеет смысл только в сравнении с частотой подобных по тяжести осложнений лечения варикоза. Риски болезни выше рисков лечения имеет смысл лечить. Ниже скорее стоит воздержаться от лечения. А риски серьезных осложнений лечения варикоза примерно такого же порядка, если не выше.
Попробую описать проблему венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) при беременности немного по-другому. Любая беременная, даже совершенно здоровая, может столкнуться с ВТЭО. Риск возникновения такой проблемы у здоровой беременной является популяционным риском, и он очень мал. Но на популяционный риск могут накладываться дополнительные факторы риска (хронические заболевания, тромбофилии, особенности беременности например, многоплодная беременность, ожирение, возраст и т. п.). Так вот, наличие варикозного расширения является тем самым дополнительным (не основным) фактором риска развития ВТЭО. Оперируя варикоз до беременности, мы устраняем не риск ВТЭО в целом, а только этот небольшой «довесок» в общей группе. В отечественных и ряде авторитетных зарубежных рекомендаций по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии варикозное расширение вен относится к «малым» дополнительным факторам риска развития ВТЭО. Весьма показательно, что профилактика тромбозов с помощью антитромботических средств (например, низкомолекулярных гепаринов) предлагается во время беременности только при наличии трех и более «малых» факторов риска, а в послеродовом периоде при наличии двух и более. Подробнее в разделе «ТГВ и беременность (текущая и планируемая)», главы по тромбозам глубоких вен.
Риск варикотромбофлебита и его последствий при беременности существует, но нередко сильно преувеличивается; в некоторых ситуациях этот риск может быть сопоставим с риском осложнений самого вмешательства.
Помимо риска тромбофлебита, следует учитывать риск существенного прогрессирования варикозного расширения вен на фоне беременности.
Наличие варикозного расширения само по себе не может быть достаточным основанием всегда предлагать плановое оперативное лечение (даже малоинвазивное) до наступления планируемой беременности.