Еще раз напомним, что ключевой является индивидуальная терапия. Нам нужно сбалансировать риск ишемического инсульта и риск кровотечений. Мы сначала сосредоточимся на инсультной стороне уравнения, когда выбираем между варфарином и аспирином, и безо всякого лечения. Без профилактического лечения в среднем риск инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий от 3 до 5 % в год. Тем не менее этот риск варьируется от человека к человеку в зависимости от других характеристик.
Пациенты с самым высоким риском, особенно те, у кого был ранее ишемический инсульт, должны принимать варфарин. Те, кто с наименьшим риском, обычно принимают аспирин. Простая система баллов способна помочь вам определить правильное лечение, подходящее именно вам.
Пользуясь этой таблицей, суммируйте баллы, которые соответствуют вашему состоянию здоровья с медицинской точки зрения.
Если ваш балл 0 у вас нет ни одного из этих условий, вам, вероятно, следует принимать по одной таблетке аспирина ежедневно (от 81 до 325 миллиграммов) для предотвращения инсульта. Если ваш балл 1, и варфарин, и аспирин приемлемы, хотя варфарин предпочтительнее. Если ваш балл 2 или выше, варфарин лучший выбор.
Большинство людей с фибрилляцией предсердий имеют одно или несколько условий, перечисленных в таблице, поэтому варфарин обычно становится очевидным выбором для предотвращения инсульта. Но как же быть с риском кровотечения? Кровотечение желудочно-кишечного характера, другие проблемы с кровотечением или высокий риск травмы (особенно от падений у нетвердо стоящих на ногах пожилых людей) в анамнезе свойственны 25 % людей, которым не подходит варфарин. Таких пациентов лечат аспирином или аспирином плюс клопидогрель, что не менее эффективно, чем лечение варфарином, но имеет меньший риск кровотечения.
Взвесив риск ишемического инсульта и кровотечения, мы столкнулись с дополнительными проблемами при лечении варфарином. Хотя мы, как правило, ясно понимаем, кто должен принимать варфарин для профилактики инсульта, это лекарство используется недостаточно. Треть пациентов с фибрилляцией предсердий, которые должны принимать варфарин, его не принимают. Иногда пациент сам отказывается, в других случаях врач не выписывает это лекарство. Тем, кто принимает варфарин, как рекомендовано, может быть очень трудно поддерживать необходимый уровень ингибирования тромбообразования. На самом деле только около половины пациентов с фибрилляцией предсердий, принимающих варфарин, получают оптимальный эффект. Проблема в том, что варфарин является сложным лекарством. Он требует изменения образа жизни и обязательств, которые выходят за рамки выполнения предписаний и приема таблеток.
Проблемы терапии варфарином:
для оптимизации дозировки необходим анализ крови ежемесячно (или чаще);
рацион (особенно листовые зеленные овощи) может вмешиваться в действие варфарина;
взаимодействие со многими другими лекарствами;
дозы, разные для разных людей;
доза может варьировать для данного человека с течением времени;
чтобы добиться нужного уровня действия, требуется несколько дней приема варфарина.
АЛЬТЕРНАТИВА ВАРФАРИНУ
Варфарин был одобрен для использования в 1954 г. и за более чем пятьдесят лет был единственным хорошим вариантом для предотвращения инсульта при фибрилляции предсердий. Но теперь появляются другие возможности. Исследование 18 тысяч человек показало, что новый препарат дабигатран (прадакса) оказался столь же эффективным, как и варфарин, для предотвращения инсультов при фибрилляции предсердий. Блокирующий кровесвертывание с помощью механизмов, отличных от тех, что у варфарина, дабигатран является препаратом, который нужно принимать дважды в день и который не требует никакого мониторинга с помощью анализов крови. В отличие от варфарина одинаковая доза подходит почти всем (при отсутствии болезней почек, когда назначают более низкие дозы). Если вы в настоящее время принимаете варфарин и не имеете проблем с этим лекарством или жалоб на необходимость анализов крови, мы рекомендуем вам продолжать прием. Однако, если уровень вашего варфарина трудно регулировать или неудобства, связанные с приемом лекарства, велики, посоветуйтесь со своим врачом о переходе на дабигатран. Тем не менее есть одно но: дабигатран гораздо дороже.
Вывод довольно прост. Если у вас фибрилляция предсердий, факторы риска развития инсульта и нет серьезных медицинских причин, чтобы не принимать антикоагулянт, такой как варфарин, принимайте именно этот препарат! На варфарин выписывают недостаточно рецептов, особенно пожилым. Пожилые люди оказываются в наибольшем выигрыше от приема варфарина или дабигатрана и сильно рискуют, если эти лекарства им не прописывают. Преклонный возраст не повод не принимать варфарин, если только у больного нет нетвердой походки и он не склонен к падениям.
Независимо от возраста, если у вас фибрилляция предсердий, обсудите профилактику инсульта со своим врачом, чтобы вы смогли избежать проблем, с которыми столкнулась наша пациентка Кэтрин Генри, и продолжали танцевать всю свою жизнь.
RX: ДЕРЖИТЕ РИТМ