Оно может сопровождаться и агорафобией. Последняя определяется как тревожность, связанная с нахождением в местах или в ситуациях, из которых трудно или стыдно ускользнуть или в которых не всегда можно найти помощь в случае панической атаки. Агорафобические страхи обычно охватывают несколько характерных ситуаций, включающих нахождение за пределами дома, в толпе или в очереди, на работе или в автомобиле, в поезде или машине.
В случае ребенка не всегда легко отличить тревожное расстройство, вызванное разделением, от панического расстройства, поскольку дети, страдающие первым, могут также демонстрировать и при* Спазмофилия заболевание детей раннего возраста, обусловленное расстройством кальциевого обмена и характеризующееся повышенной возбудимостью и склонностью к судорогам знаки второго. Однако при тревожном расстройстве, вызванном разделением, панические атаки бывают лишь в ситуациях разлуки или при их предвосхищении, тогда как при паническом расстройстве они случаются независимо от места или ситуации: это может быть класс, спортивная площадка, дом родителей, стол для уроков, комната для игр или улица.
В большинстве случаев паническое расстройство начинается либо в подростковом возрасте (в период от 15 до 19 лет), либо в раннем взрослом возрасте (от 25 до 30 лет), что соответствует двум периодам жизни, когда, судя по всему, наиболее часто переживается утрата социальных отношений, поддерживающих субъекта. Примером является Кира, у которой паническое расстройство развилось вместе с агорафобией в 15 лет. Подобно ей до 80 % подростков с паническим расстройством демонстрируют или демонстрировали в детстве тревожное расстройство, вызванное разделением. Исследования показывают, что частота панических атак постепенно повышается по мере того, как ребенок проходит этапы полового созревания. Таким образом, скорее всего, существует непрерывная связь между тревожным расстройством, вызванным разделением, и паническим расстройством, так что первое в определенных случаях может в подростковом возрасте превращаться во второе.
Точно так же могут быть родственные связи между тревожным расстройством, вызванным разделением, и агорафобическими страхами. Тревожность, связанная с фобическими расстройствами, обычно интерпретируется в качестве активатора поведения, направленного на бегство или защиту при столкновении с опасностью, которую представляет пугающая ситуация. В действительности, фобии, определяемые существованием того, что называют «страшным пространством», следовало бы, скорее, интерпретировать в качестве активаторов поведения, направленного на возвращение в знакомую безопасную зону, поскольку опасность скрывается в этом случае не столько в самой ситуации, сколько в том, что она представляется препятствием, мешающим человеку вернуться в свою зону безопасности. Таким образом, агорафобии, клаустрофобии и фобии транспорта возникают, вполне возможно, благодаря механизму, совпадающему с тем, что участвует в формировании тревожного расстройства, вызванного разделением.
Навязчивые мысли и повторяющиеся действияОбсессивно-компульсивное расстройство характеризуется наличием обсессий и/или компульсий. Обсессии определяются как постоянные, неуместные или навязчивые мысли, импульсы или психические представления, которые вызывают тревогу или стресс. У детей чаще всего встречаются обсессии, связанные с порядком, чистотой, возможной катастрофой, сексуальностью или же религией. Компульсии это повторяющиеся действия (например, мытье рук, проверки, упорядочение чего-либо, касания) или умственные акты (счет, повтор слов про себя), осуществляющиеся по определенным правилам, которые следует неукоснительно соблюдать в этом случае можно говорить о ритуалах. Их цель снижение ощущения стресса, связанного с обсессиями, или же предупреждение пугающей ситуации или события.
Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется наличием обсессий и/или компульсий. Обсессии определяются как постоянные, неуместные или навязчивые мысли, импульсы или психические представления, которые вызывают тревогу или стресс. У детей чаще всего встречаются обсессии, связанные с порядком, чистотой, возможной катастрофой, сексуальностью или же религией. Компульсии это повторяющиеся действия (например, мытье рук, проверки, упорядочение чего-либо, касания) или умственные акты (счет, повтор слов про себя), осуществляющиеся по определенным правилам, которые следует неукоснительно соблюдать в этом случае можно говорить о ритуалах. Их цель снижение ощущения стресса, связанного с обсессиями, или же предупреждение пугающей ситуации или события.
В сравнении с другими тревожными расстройствами обсессивно-компульсивное расстройство реже встречается вместе с тревожным расстройством, вызванным разделением. Но в моей практике встречались подобные случаи, и вот один из примеров.
Когда Инга проходит через дверь
Инге 22 года и она только что получила диплом учительницы. Она пришла на консультацию по причине обсессивно-компульсивного расстройства, которое началось в подростковый период. На первой встрече она рассказала мне о своеобразном ритуале, который мешает ей жить: каждый раз, когда ей надо пройти через дверь, она должна переступить порог сначала в одну сторону, а потом развернуться и перейти его в противоположную сторону, причем повторить эти действия она должна четыре раза, считая их про себя. Только когда этот ритуал выполнен, она может на самом деле пройти через дверь. Хотя она и признает неразумность своего поведения, она чувствует, что обязана выполнить этот ритуал, чтобы «чего-то» не произошло с нею самой или другими. Если ей в выполнении ритуала мешает какое-то внешнее событие (например, присутствие другого человека), ее охватывает сильнейшая тревога, которая может сохраняться до тех пор, пока она все же не выполнит его. Я предложила Инге курс психоанализа, по мере нашей работы для меня все яснее становилось, что Инга с раннего детства страдала тревожным расстройством, вызванным разделением, которое ранее никогда не диагностировалось. Она была единственной дочерью, ее родители часто бывали в отъезде по служебной необходимости. В начале подросткового периода она стала выполнять этот повторяющийся ритуал каждый раз, когда родители уезжали и оставляли ее одну под присмотром других людей. Она объяснила, что это нужно было, чтобы с ними «чего-то» не случилось. Впоследствии эта боязнь распространилась на всех людей, которых она знала. Ритуалы постепенно стали выполняться все чаще, так что в итоге приобрели автоматический характер. При прохождении курса психоанализа состояние Инги менялось и симптомы не помешали молодой женщине выйти замуж, хотя раньше она не могла завязывать длительные и устойчивые романтические отношения из-за своего расстройства. Ее родители продолжают путешествовать, но это не слишком ее стесняет, пусть даже при каждом их отъезде она ощущает горечь и одиночество.