Теперь, когда наметились самые обязательные элементы программы, потребуется определиться и с теми частными переживаниями, трудностями, вопросами и запросами, которые с наибольшей вероятностью будут возникать у пациентов внутри стационара, а также непосредственно в ходе групповых встреч. Исходя из личного многолетнего опыта работы автора и опыта других коллег, их можно обобщить следующим образом:
1) Переживания и вопросы, связанные с поступлением в психиатрический стационар:
страх задержаться в стационаре на крайне длительный срок;
беспокойство о потере работы в связи с нахождением в стационаре;
тревога о каких-либо незавершённых делах и проблемах;
переживания о потере социального статуса в связи с пребыванием в психиатрическом лечебном учреждении;
дома остался кто-то требующий постоянного ухода.
2) Переживания и вопросы, связанные с пребыванием в стационаре:
недовольство в связи с режимом лечебного учреждения;
страх перед другими пациентами;
конфликты с другими пациентами в стационаре.
3) Переживания и вопросы связанные с установленным психиатрическим диагнозом:
опасения за ограничение в гражданских правах и свободах в связи с имеющимся, либо устанавливаемым в данный момент диагнозом;
непонимание пациентом собственного установленного диагноза;
осознание болезненного состояния, но отнесение его на счёт конкретной жизненной ситуации, плохой пищи, климата, переутомления и т.д.;
несвязанное с нарушением критичности отрицание собственного заболевания, либо несогласие с установленным диагнозом;
связанное с нарушением критичности несогласие с собственным диагнозом и нахождением в стационаре.
4) Проблемы, возникающие в связи с приёмом лекарственных препаратов:
жалобы на тяжёлые побочные эффекты от получаемых в стационаре фармакологических препаратов;
жалобы на отсутствие видимых результатов медикаментозного лечения;
нежелание принимать медицинские препараты, в том числе и в связи с устоявшейся среди населения убеждённостью, что транквилизаторы и нейролептики не являются лекарственным средством и приносят лишь вред, ухудшая психическое и физическое состояние пациентов;
неверие в успешность лечения (более характерно для давно болеющих пациентов имеющих в анамнезе множество психотических эпизодов).
5) Трудности и вопросы, наиболее часто возникающие непосредственно во время групповых психологических встреч:
трудности адекватного выражения аффектов;
жалобы на ухудшившиеся отношения с родными, друзьями, коллегами;
конфликт среди участников групповых встреч;
появление в группе «козла отпущения»;
повторная госпитализация выписанного пациента, участвовавшего в группе;
временное прекращение групповых встреч;
образование подгрупп внутри основной группы, а также романтические отношения между пациентами;
пациент в психотическом или возбуждённом состоянии, либо требует слишком много внимания и т.п.;
отсутствие активных участников групповой работы, либо пассивное участие отдельно взятых пациентов;
вызов пациентов во время сессии другими специалистами или медицинским персоналом;
введение новых членов группы и уход (выписка) участников до окончания жизни группы;
и др.
Как легко заметить, многие эти трудности и запросы пациентов вполне перекликаются с выявленными нами ранее чуть выше терапевтическими мишенями, уточняя их или развивая.
В качестве дополнения, с учётом того, что уже было сделано, окажется полезным отойти от методических и организационных вопросов, относящихся к спорным и противоречивым областям, обратив пристальное внимание на то, в чём мнения исследователей и практиков сходятся. Ведь встречается целый ряд вопросов, по которым большинство специалистов приходит к одинаковым выводам, а значит подобные рекомендации в своей работе необходимо учитывать обязательно.
Так, к примеру, очень многие отмечают, что содержание групповой работы, в особенности с пациентами страдающими шизофреническими расстройствами, оказывается подчас менее значимо, чем сам факт деятельности и присутствия в этой деятельности чёткой структуры. Иными словами, как ведущий группы делает что-либо гораздо более значимо, чем то, что именно он делает. [33] Замечено и то, что чем больше пациенты слышат от ведущего и других участников, что у них всё получится, тем больше они стараются. При психологической работе с более дефектными больными рекомендуется делать акцент не на прямые коммуникации, а опосредованные через совместную деятельность. Как в случае с шизофренией, так и в случае психопатий, чаще рекомендуется директивный стиль ведущего группы. [23] Обязательно должны соблюдаться рамки терапевтических встреч, постоянство во времени и пространстве. Подчёркивается, что опыт постоянства и сохранения группы закладывает основу стабильности индивидуального функционирования пациентов и уменьшает их страх собственной деструктивности. В противоположность этому досрочный выход участников порождает страх распада группы, переживаемый как пациентами, так и ведущими в контрпереносе. Отличительной чертой групп психотических пациентов является высокая интенсивность данного страха и сохранение его в большей или меньшей степени на протяжении всей жизни группы. Индивидуальные динамические процессы у данного контингента особенно разрушительно влияют на структуру группы, угрожая самому её существованию, что и является причиной колоссального усиления страха распада терапевтической группы.