Думая о психотерапии, особенно о критических составляющих успешной терапии, я часто вспоминаю этот кулинарный курс. В академических текстах, журнальных статьях и лекциях психотерапия изображается как нечто точное и систематическое с четко очерченными стадиями, со стратегическими, техничными вмешательствами, с методическим развитием и разрешением переноса, с анализом объектных отношений и тщательно спланированной рациональной программой направленных на достижение инсайта интерпретаций. Однако я глубоко уверен: когда никто не смотрит, терапевт вбрасывает самое главное» (Ялом, 1999).
И тем не менее, хотя часто самое важное в психотерапии оказывается между исследуемых переменных, назовем ли мы это «терапевтическими эффектами», «терапевтическим талантом» или чем-то еще, психотерапия несет в себе важные заданные элементы, которые могут быть изучены и проанализированы в каждом отдельном случае (для саморефлексии, супервизий или любой другой задачи) и обобщены в рамках более широких исследований.
Общая модель рассматривает психотерапию системно, выделяя в ней:
вводные/исходные элементы (англ. inputs), к которым относятся социальный контекст и участники психотерапии;
процесс изменений, или процессы психотерапии (англ. processes), включающие: интерперсональный аспект, который описывает особенности отношений между участниками психотерапии; интраперсональный аспект, проявляющийся в открытости и защитных механизмах, мотивации и сопротивлении; интервенции во время сессий и происходящее между сессиями, касающееся психотерапии и влияющее на процесс изменений;
результаты (англ. outcomes): непосредственные, краткосрочные и длительные.
Все эти элементы представлены в таблице 1.
Таблица 1.Элементы психотерапии
1. Социальный контекст это культурные особенности, макро- и микросреда, в которой формировался и живет человек: страна, город, семья, круг друзей и коллег. Социальная среда определяет этнические особенности и влияет на религиозные взгляды. В это понятие также входит степень развития психотерапии в стране и общий уровень подготовки специалистов. Контекст психотерапии описывает обстоятельства, при которых осуществляется психотерапия: место проведения (клиника, институт, частная практика психотерапевта и пр.), социальное окружение участников психотерапии, их предысторию знакомства, если таковая существует.
2. Участники психотерапии. В случае индивидуальной работы это консультант/психотерапевт и клиент/пациент, в случае парной или семейной несколько людей, в случае групповой группа, объединенная по определенному признаку. Личностные характеристики участников, их личная история, психотип и уровень организации психики оказывают непосредственное влияние на психотерапевтический процесс.
3. Психотерапевтический контракт представляет собой соглашение: формальную и психологическую договоренность, предполагающую разделение ответственности между участниками и обоюдное понимание целей, задач и запроса.
4. Процесс изменений (или психотерапевтические процессы) это все то, что происходит во время психотерапевтических сессий и между сессиями: поведение участников терапии, их мысли, чувства и желания.
Процесс изменений включает следующие аспекты:
интерперсональный аспект, или терапевтический альянс, особенности отношений между консультантом/психотерапевтом и клиентом/пациентом;
интраперсональный аспект конгруэнтность участников психотерапии, их внутренняя соотнесенность, открытость и, напротив, защитные механизмы, препятствующие изменениям;
терапевтические интервенции осознанные действия консультанта/психотерапевта, направленные на процесс изменений; методы и методики психотерапии, ее технический аспект;
происходящее с клиентом и терапевтом между сессиями, оказывающее влияние на психотерапию мысли, переживания, желания и поступки участников психотерапии по отношению друг к другу.
5. Результат: непосредственный, краткосрочный, длительный. Результат связан с контрактом и психотерапевтическим запросом.