Мы надеемся, что эта книга займет достойное место среди руководств для непрерывного медицинского образования врачей как первичного звена, так и стационаров, а также интернов, ординаторов, аспирантов, студентов и преподавателей медицинских учебных заведений.
Президент Российского научного медицинского общества терапевтовакадемик РАНА. И. МартыновКлючевые слова и список сокращений
АСК ацетилсалициловая кислота
АТХ анатомо-терапевтическо-химическая классификация
ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДПК двенадцатиперстная кишка
ЖКК желудочно-кишечное кровотечение
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
ИПП ингибиторы протонной помпы
КЗЗ кислотозависимые заболевания
НДА низкие дозы аспирина
НПВП нестероидные противовоспалительные препараты
H+ ионы водорода
HP helicobacter pylori
HCl соляная кислота
СМП скорая медицинская помощь
СУР 450 цитохром Р 450
ЭЯП эрозивно-язвенные поражения
ХСН хроническая сердечная недостаточность
Вместо предисловия:
Клинико-морфологическая демонстрация
Больная Ч-ва, 87 лет, госпитализирована по каналу СМП с гипотонией и болями в области сердца с диагнозом вероятного ЖКК. Накануне однократно был жидкий черный стул. На этапе СМП больной введено 500 мл физиологического раствора и 500 мг дицинона. В приемном отделении стационара состояние тяжелое, сознание сохранено. АД 90/50 мм рт. ст., ЧСС 130 в мин. Больная осмотрена дежурным хирургом: у больной признаки состоявшегося желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК). Консультация терапевта: больная однократно отметила черный полуоформленный стул.
Из анамнеза известно, что около года назад (в июне 2014 года) перенесла оперативное лечение по поводу перелома шейки левого бедра, в течение 40 лет страдает АГ, постоянно принимает энап, низкие дозы аспирина, при болях в правом бедре эпизодически принимает 12 таблетки диклофенака.
При осмотре: пониженного питания, отеков нет. Частота дыхания 32 в мин., АД 90/50, ЧСС 130 в мин. При перкуссии легких звук притуплен. При аускультации дыхание равномерно диффузно ослаблено, хрипов нет. При аускультации сердца ритм сердца правильный, тоны глухие, систолический шум над всей областью сердца. Живот мягкий, умеренно болезненный в проекции толстой кишки. Печень у края реберной дуги. Стул в день госпитализации был двукратно, жидкий, в небольшом количестве, темного цвета. Не мочилась. На ЭКГ: ритм синусовый, гипертрофия левого желудочка, подъем сегмента ST и отсутствие зубца R во II, III, AVF, V5-V6. При ЭГДС: пищевод свободно проходим. Кардия тонична. В проекции всей большой кривизны большой плотный сгусток крови. Складки желудка продольные, слизистая мелкопятнистая. В верхней трети тела желудка с переходом на малую кривизну определяется изъязвление размером до 2 см, неправильной формы. Биопсия не взята. Признаков продолжающегося кровотечения нет.
Заключение: рак желудка с распадом, состоявшееся кровотечение. При лабораторном исследовании: Hb 90 г/л, лейкоциты 10,7Ѕ109; Эр 3,2Ѕ1012, СОЭ 14 мм/ч, тромбоциты 153Ѕ109, билирубин 17,4 мкмоль/л, мочевина 13,2 ммоль/л, креатинин 153 ммоль/л, глюкоза 6,3 ммоль/л, АЛТ 35 Е/л, АСТ 23 Е/л, общий белок 67 г/л.
Больная направлена в отделение реанимации с диагнозом:
1. ИБС, острый трансмуральный инфаркт миокарда в заднебоковой стенке левого желудочка на фоне артериальной гипертензии.
2. Рак желудка с распадом. Состоявшееся ЖКК. Больной проведена гемотрансфузия, терапия допамином. Однако в течение двух суток у больной прогрессировала гипотония, и она скончалась.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Комбинированное основное заболевание
1. Основное заболевание: мелкоочаговый и диффузный кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (стеноз до 50 %, кальциноз).
2. Фоновое заболевание: Артериальная гипертензия. Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка (масса сердца 450 г, толщина стенки левого желудочка 1,7 см). Атероартериолосклеротический нефросклероз.
Осложнения: острая язва желудка в области малой кривизны с аррозией сосуда дна язвы. Рецидивирующее желудочное кровотечение (в полости желудка и тонкой кишке около 1500 мл крови). Острое общее малокровие. Отек легких, отек головного мозга.