Геннадий Старшенбаум
Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии
© Старшенбаум Г. В., 2022
© ООО «Издательство АСТ», 2022
Общие положения
К психосоматическим расстройствам (ПСР) в широком смысле слова относят многие нарушения питания и пищеварения, дыхания и кровообращения, кожные и мочеполовые заболевания, нарушения чувствительности и движений, тиреотоксикоз и сахарный диабет, а также психосексуальные расстройства.
Некоторые психические расстройства (например, тревожные и депрессивные) могут первоначально проявляться в первую очередь соматическими симптомами. Исследования детей и подростков соматического стационара показали, что в половине случаев соматические нарушения обусловлены психическими расстройствами (Великанова Л. П., Шевченко Ю. С., 2005). Соматический компонент добавляет тяжести и сложности указанным расстройствам, приводит к усилению функциональных нарушений и ослабляет эффективность традиционных методов лечения.
Отличительной чертой ПСР является не само по себе наличие соматических симптомов, а то, как пациент себе их представляет и интерпретирует. Важно, что, за исключением имитируемого расстройства, психосоматические симптомы не поддаются волевому контролю, и пациенты не осознают возможную выгоду от симптомов.
Диагностические критерии ПСР и сходных расстройств, описываемых в книге, соответствуют Международной классификации болезней МКБ-11[1], введенной в России в 2022 г., и дополнены сведениями из Диагностического справочника Американской психиатрической ассоциации DSM-5[2].
В настоящее время ПСР диагностируются на основании наличных признаков (соматические симптомы дистресса плюс аномальные мысли, чувства и поведение в ответ на эти симптомы) вместо устаревшего критерия отсутствия медицинского объяснения соматических симптомов. Тем не менее, необъяснимость симптомов с медицинской точки зрения остается ключевым элементом при диагностике синдрома диссоциативных неврологических симптомов, поскольку в этом случае можно убедительно доказать, что симптомы не согласуются с медицинской патофизиологией.
Развитию ПСР может способствовать биологическая предрасположенность (например, повышенная чувствительность к боли), алекситимия (неспособность осознавать свои эмоции и говорить о них), ранний травматический опыт (например, насилие и лишения), научение (например, отсутствие подкрепления несоматических выражений дистресса и получение внимания благодаря болезни). Имеют значение также культурные и социальные нормы, когда психологические переживания обесцениваются в сравнении с физическими страданиями и считаются признаком неполноценности или опасности.
При медицинском обслуживании детей в нашей стране применяется следующая периодизация: дети лица в возрасте 09 лет, младшие подростки лица в возрасте 1014 лет, старшие подростки лица в возрасте 1517 лет (Приказ Минздрава Российской Федерации от 05.05.1999 154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста»). Всемирная организация здравоохранения рекомендует странам-участницам включать в группу старших подростков лиц 1519 лет (WHO, 1989). При этом выделяют два периода: 1) от 10 до 15 лет собственно пубертатный период, когда идут интенсивные процессы полового созревания, и 2) от 16 до 20 лет период социального созревания.
У детей ПСР проявляются главным образом разнообразными психосоматическими реакциями. Они обычно непродолжительны и исчезают при ликвидации психотравмирующей ситуации. В старшем подростковом возрасте ПСР практически не отличаются от соответствующих расстройств у взрослых.
У детей еще не развита способность к рефлексии, они чаще обращают внимание на соматические признаки депрессии и тревоги. Их родители традиционно больше доверяют медицинскому подходу, чем психологическому, к тому же опасаются психиатрического диагноза. Современный биопсихосоциальный подход при постановке диагноза ПСР и проведении терапии требует учитывать взаимодействие соматических, психологических и социальных функций пациента.
Франц Александер, 2017, выделил семь классических психосоматических болезней: эссенциальная (первичная) гипертония, язвенная болезнь желудка, ревматоидный артрит, гипертиреоз, бронхиальная астма, колит и нейродермит. Для каждой болезни Ф. Александер описал соответствующий внутрипсихический конфликт.