В пользу неблагоприятного течения беременности может свидетельствовать более раннее изменение структуры плаценты, характеризуемое наличием множества гиперэхогенных включений, что указывает на ее выраженную петрификацию [26, 27]. При этом клинически значимой, по мнению М.В.Медведева, является регистрация II стадии изменения структуры плаценты до 32 нед, а III стадии до 36 нед. Вместе с тем есть данные, что кальцинированная плацента не сопровождается какими-либо отклонениями в развитии плода, включая массо-ростовые показатели, данные кардимониторного наблюдения и состояние при рождении [28, 29].
Таким образом, несмотря на то, что оценка структуры плаценты фигурирует как раздел во всех акушерских протоколах ультразвукового обследования беременных во II и III триместрах беременности, до сих пор, ее уместность подвергается сомнению. В частности, до сих пор дискуссионным остается вопрос: является ли преждевременное изменение структуры плаценты (трактуемое, порой, как преждевременное ее «старение») маркером плацентарной недостаточности (ПН). При этом оценка изменений структуры плаценты базируется на использовании шкалы, предложенной P.A Grannum и соавт. [6]. Возможно, проблема обусловлена тем, что шкала, предложенная в 1979 г и основанная на результатах исследований, выполненных на приборах того времени (конец 70-х прошлого века), диссонирует с возможностями приборов, выпущенных в более поздний период. Вероятно, имеет смысл оценить современные возможности эхографической оценки изменений структуры плаценты с помощью общедоступных ультразвуковых диагностических приборов и ее практическое применение. Для этого последовательно рассмотрим те же области плаценты, выделенные, в свое время, P.A Grannum и соавт. [6], а именно:
хориальная пластинка;
ткань плаценты;
базальная пластинка.
В предлагаемом читателю материале будут использованы термины русскоязычной версии официального международного издания Terminologia Embryologica для описания плаценты, в котором рекомендуются следующие термины: хориальная пластинка; котиледон (или долька); ворсины; межворсинковое пространство; базальная пластинка [30].
I. Этапы формирования и развития плаценты
Формирование плаценты начинается с имплантации бластоцисты в эпителий чаще всего задней стенки верхнего сегмента матки. Это происходит на 6-12 сутки гестации. Вокруг погрузившейся в эндометрий бластоцисты возникают многочисленные полости, заполненные материнскими эритроцитами и секретом маточных желез, что соответствует преворсинчатой или лакунарной стадии развития ранней плаценты. В последующем, в результате возросшей пролиферации примитивного цитотрофобласта формируются первичные ворсины будущей плаценты, покрытые вначале прерывистым, а затем сплошным слоем синцитиотрофобласта [10].
По мере развития беременности строение ворсинчатого дерева усложняется. Примерно с 8 недели беременности (Примечание. Здесь и далее указывается акушерский срок беременности в неделях, исчисляемых от 1-го дня последней менструации) это приводит к формированию структурных единиц плаценты котиледонов. К концу периода плацентации (12 неделя) устанавливается окончательное количество котиледонов, которое достигает 200. Котиледон является основной структурно-функциональной единицей сформированной плаценты. Он образован стволовой ворсиной и ее разветвлениями, несущими сосуды плодовой части плаценты. Дальнейшие совершенствования в структуре плаценты, сменяющие период плацентации, характеризуются как период фетализации плаценты и период зрелой плаценты. Период фетализации длится в течение всего II триместра беременности до 35 недели III триместра и характеризуется дальнейшим ростом и усложнением ворсинчатого дерева [31].
Важным этапом развития плаценты является проникновение трофобласта в спиральные артерий беременной, которое осуществляется в два этапа в I и II триместрах беременности. Пик первой волны инвазии трофобласта приходится на 9-10 нед. Вторая волна приходится на период 16-18 нед. В результате спиральные артерии превращаются в типичные маточно-плацентарные артерии, обеспечивающие постоянный приток артериальной крови беременной в межворсинковое пространство плаценты, в объеме, необходимом для адекватного роста и развития плода [10, 31].
Межворсинковое пространство (МВП) с плодовой стороны ограничено хориальной пластинкой с отходящими от нее ворсинами, а с материнской стороны базальной пластинкой вместе с базальной децидуальной оболочкой и отходящими от нее септами (Рис. 2).