Всего за 869 руб. Купить полную версию
Что касается пациента, первые беседы либо подтверждают его смутные спонтанные впечатления, либо дифференцируют их, либо вызывают разочарование. Пациент ощутит себя удовлетворенным в том случае, если он почувствовал, что терапевт понял его. Благодаря дополнительным вопросам и разъяснениям он уже при первой встрече может получить инсайт, который до этого был ему недоступен, в результате чего у него появится вера, что вместе с этим терапевтом он сможет выбраться из своих трудностей.
Если первый контакт для обоих прошел удовлетворительно, возникает намерение начать совместную терапевтическую работу. Нормы психотерапии и правила, определенные больничными кассами (Dieckmann et al., 2017; Информационное письмо Федеральной ассоциации врачей больничных касс доступно по ссылке: www.kbv.de/ praxisnachrichten, 2017), предполагают особый важный процесс согласования (предварительная беседа, психодинамическая диагностика с применением клинического интервью), а также предварительные пробные сессии, в конце которых собственно и определяются показания к терапии. Терапевту данные сессии необходимы для сбора подробного биографического анамнеза, который помогает ему связать возникшие или уже давно существующие жалобы пациента с представленными в жизненной ситуации внутриличностными конфликтами как выражением желаний определенных отношений и относящихся к ним психологических защит. Сценическое впечатление, определение «триггерной» ситуации и анамнестические данные помогают терапевту сформулировать психодинамику и подать заявку в больничную кассу на обоснованное покрытие расходов.
Если терапевту заранее становится понятно, что при применяемой терапии имагинации могли бы быть полезны, он проводит ряд имагинаций уже в рамках пробных сеансов (пар. 3.6). Он использует этот опыт для уточнения психодинамических взаимосвязей и обычно включает это в отчет эксперту (как представлено в главах 46). Решение работать или не работать с имагинациями зависит от определения показаний и влияет на назначение лечения. Чтобы определить, какие аспекты могут побудить терапевта на таком раннем этапе изменить привычный ход начала психотерапии (Hohage, 1996; Wöller, Kruse, 2010) за счет внедрения имагинаций, необходимо специально изучить процесс определения показаний в тесном переплетении с планированием терапии и терапевтическим формированием структуры отношений.
3.2. Основы определения показаний и планирования лечения
Исходя из указанных в заявке психодинамических гипотез и результатов диагностики, терапевт определяет показания и планирует лечение. После утверждения психотерапевтического запроса лечение согласовывается с пациентом (пар. 3.4).
Психодинамическая диагностика базируется на сценической информации и той оценке, которую дает терапевт, прочувствовав ее изнутри (контрперенос), а также на результатах анамнестического опроса (пар. 3.1), куда добавляется зарегистрированная в ходе клинического интервью симптоматика, ее развитие и влияние на само-рефлексию пациента, а также на его личные и профессиональные отношения. Таким образом формируется представление о степени тяжести страдания, о субъективной концепции объяснения жалоб, о здоровых областях жизни пациента и его ожиданиях от терапии всех важных факторах мотивации на прохождение психотерапии и предварительного прогноза результата. Для общего понимания психодинамики важно выявить ситуации, являющиеся причиной симптомов, и описать процесс развития жалоб. При анамнестическом опросе в фокусе внимания находятся конфликты, а в отдельных случаях травмы, которые возникали в различные периоды жизни, способы их преодоления и способы формирования типичных жизненных ситуаций. Из описания повторяющихся паттернов отношений можно сделать вывод, который указывает на уровень структуры, основные конфликты, центральные конфигурации отношений и на применяемые защиты, что и будет служить отправной точкой для формулировки психодинамики (ср.: Rudolf, 2010).
Относительно психодинамических гипотез мы определяем три рабочие модели: модель конфликта, модель патологии развития и модель травмы. Решение относительно выбора той или другой модели ведет к важным различиям в стратегии лечения.
Ключевым диагностическим моментом для выбора последующей техники лечения является вопрос об уровне структуры психики. Оценка структурного уровня, как она, например, описана в систематизированной форме в Оси 4 при диагностике по ОПД (OPD-2, рабочая группа OPD, 2006)[2], имеет большое значение для определения показаний и планирования лечения, так как позволяет сделать выводы о защитах, приводящих к стабильности, и защитах, имеющих оборонительный характер, а также о способности к интроспекции, как она, например, выводится из способности дифференциации себя и объекта.