Jorge Clavijo - Urodinamica E Incontinenza Urinaria Nella Pratica Clinica стр 3.

Lo sfintere striato delluretra ha fibre muscolari striate ed è controllato dal sistema nervoso centrale attraverso nucleo e nervo pudendi. Lo sfintere ha fibre toniche, che mantengono un tono basale che fa parte del meccanismo di chiusura delluretra, e fibre fasiche, che si attivano solo quando cè la possibilità di perdita di urina. Lattività dello sfintere striato è volontaria (come quella del quadricipite). Quando una piccola quantità di urina si introduce nelluretra posteriore, le fibre sensitive del nervo pudendo portano linformazione al suo nucleo situato nel corno anteriore del midollo, da cui partirà lo stimolo per la contrazione dello sfintere (fibre fasiche), per prevenire la perdita indesiderata di urina. Questi tre nuclei e nervi midollari devono agire in modo sincronico e coordinato per mantenere una corretta attività durante le fasi di riempimento e minzione.

Fig. 5 Nuclei di controllo della minzione

Durante la fase di riempimento (continenza), il sistema simpatico viene attivato, ottenendo così la chiusura del collo vescicale (effetto alfa) e il rilassamento del detrusore (effetto beta); il parasimpatico è inattivo, permettendo il rilassamento del detrusore durante il riempimento. Il nervo pudendo si attiva solo quando la continenza è minacciata (fibre fasiche). Si può dire che il responsabile della continenza sia il sistema simpatico, per la sua azione a livello del collo vescicale e del detrusore; il responsabile della continenza attiva (in caso di urgenza) è il nervo pudendo, per lazione volontaria e cosciente sullo sfintere striato, quando si verifica una sensazione di minzione imminente.

Durante la minzione si verifica, in primo luogo, il rilassamento dello sfintere striato (fibre toniche), con la diminuzione dellattività del nervo e del nucleo pudendi, seguiti dallattivazione parasimpatica (contrazione del detrusore), contemporaneamente al rilassamento simpatico (apertura del collo vescicale). Naturalmente, prima che la vescica si contragga, luretra deve essere aperta.

COORDINAZIONE DELLA MINZIONE

Durante la fase di riempimento vescicale, il collo vescicale e lo sfintere striato rimangono chiusi per impedire il deflusso dellurina attraverso luretra. Quando la vescica ha raggiunto la sua capacità fisiologica, prima che il detrusore si contragga, lo sfintere striato si rilassa e il collo vescicale si apre contemporaneamente alla contrazione del detrusore. La coordinazione richiesta dai nuclei midollari affinché la minzione si svolga in modo normale avviene grazie ad un centro, chiamato nucleo pontino (o centro pontino) della minzione, detto anche nucleo di coordinazione della minzione (nucleo di Barrington) (Fig. 6).

Fig. 6 Aree deputate al coordinamento della minzione

Questo coordinamento impedirà ai nuclei midollari della minzione di agire come centri indipendenti. Se ciò accadesse, si verificherebbe la contrazione del detrusore con gli sfinteri chiusi, provocando una situazione di minzione ostruita o, al contrario, gli sfinteri potrebbero rilassarsi durante la fase di riempimento senza contrazione del detrusore, provocando incontinenza. Affinché possa avvenire questa coordinazione, è necessario che tutte le strutture nervose responsabili della continenza e della minzione siano integrate. La sincronia si realizza grazie alla regolazione (attivazione o inibizione) dei nuclei simpatico, parasimpatico e pudendo da parte del nucleo pontino situato nel mesencefalo. È necessaria, per un corretto funzionamento, non solo lintegrità dei nervi e dei nuclei, ma anche lintegrità delle vie midollari (allinterno del midollo spinale) che collegano questi nuclei (Fig. 7).

Fig. 7 Livelli di controllo della minzione

Il nucleo pontino informa la corteccia cerebrale del riempimento della vescica e il bisogno di urinare è controllato (rinviato) dallinibizione del riflesso della minzione fino a quando latto della minzione può avere luogo in modo opportuno. Così, quando le circostanze non sono adatte, di fronte al desiderio di urinare, possiamo impedire volontariamente il riflesso della minzione. Questo si ottiene per mezzo di stimoli generati nella corteccia prefrontale che raggiungono il nucleo pontino, che inibisce i nuclei midollari impedendo la minzione riflessa (Fig. 8).

Fig. 8. Controllo volontario della minzione

La continenza è la capacità di una persona di rimandare la minzione fino al momento in cui può svuotare la vescica nel luogo e nel momento appropriati.

MECCANISMI DI CONTINENZA

Per mantenere la continenza, la muscolatura liscia del detrusore deve adattarsi a un volume significativo di urina. Lo sfintere interno (collo vescicale) impedisce la perdita di urina. Se si esercita una pressione supplementare sulla vescica, lo sfintere striato e la muscolatura striata del pavimento pelvico aiutano a mantenere la continenza (aumentano ulteriormente la resistenza uretrale). Durante la fase di riempimento, la pressione nelluretra è molto più alta di quella della vescica, quindi lurina rimane allinterno della vescica. Durante la minzione la pressione nelluretra diminuisce a causa del rilassamento dei muscoli sfinteri. Il detrusore si contrae e inizia la minzione, perché a quel punto la pressione della vescica è maggiore della pressione di chiusura uretrale (PCU). Lincontinenza si verifica quando la pressione allinterno della vescica è superiore alla pressione nelluretra, ossia quando la PCU è negativa.

In sintesi:

 PCU = Pressione uretrale (PU) Pressione intravescicale (PVes)

 Pressione intravescicale (PVes) > Pressione uretrale (PU) = minzione o incontinenza

 Pressione uretrale (PU) > Pressione intravescicale (PVes) = riempimento o ritenzione

La presenza di prolasso (distopie genitali) e di alterazioni della muscolatura pelvica nelle donne fa sì che i muscoli e le fasce pelviche non siano in grado di prevenire lincontinenza durante lo sforzo (il tono e la contrazione fasica non sono efficienti). Il prolasso vescicale (cistocele) e uretrale (uretrocele) ubicano gli organi colpiti al di fuori dellarea in cui si verifica una maggiore pressione di chiusura uretrale in grado di mantenere la continenza. Le cause dei prolassi sono varie (e dibattute), ma si tratta di un problema curabile e in molti casi prevenibile. Il prolasso provoca unalterazione anatomica che deve essere corretta insieme o preferibilmente prima dellincontinenza. È praticamente impossibile ottenere un funzionamento normale con unanatomia anormale.

Negli uomini, il danno allo sfintere striato e alla sua innervazione durante le operazioni alla prostata produce conseguenze funzionali simili.

NEURORECETTORI E NEUROTRASMETTITORI DEL TRATTO URINARIO

La trasmissione sinaptica del sistema nervoso (centrale, periferico e autonomo) è mediata da neurotrasmettitori. È particolarmente importante sapere quali sono i neurotrasmettitori di tutta lattività del tratto urinario inferiore in modo da utilizzare i farmaci corretti per agire sulle loro funzioni. La trasmissione sinaptica tra le fibre pregangliari, sia nel simpatico che nel parasimpatico, avviene per mezzo dellacetilcolina (recettori nicotinici). La neurotrasmissione tra gli assoni terminali (postgangliari) e la muscolatura liscia avviene per mezzo dellacetilcolina nel parasimpatico (recettori muscarinici) e della noradrenalina nel simpatico. Per distinguere lazione dellacetilcolina a livello gangliare e a livello muscolare, sono stati creati i termini effetto nicotinico (gangliare) ed effetto muscarinico (muscolare). A sua volta, la risposta provocata dalla noradrenalina non è sempre la stessa, bensì varia nei diversi organi: in alcuni casi è stimolante e contrattile (collo vescicale, recettori alfa), in altri è inibente e rilassante (detrusore, recettori beta), questa differenza è dovuta allesistenza di diversi tipi di recettori. I recettori situati nella vescica, nel collo e nello sfintere esterno (striato), sono strutture cellulari specifiche che si legano ai neurotrasmettitori e interagiscono con essi provocando la risposta necessaria (Fig. 9).