Обычно, извлеченные из своей зоны «комфорта» пациенты пытаются вернуться к привычному ритуалу, но этот момент очень важен, т. к. позволяет увидеть нечто, ранее не выявленное. Т.е. мы обсуждаем изменение качества коммуникации в целях диагностики. Пациент пытается найти новые формулировки своего состояния, заново осмыслить происходящее. Анамнез по-прежнему важен для установления диагноза, невзирая на растущий объем ранее проведенных обследований. Приходится встречаться с тем, что однажды установленный диагноз воспроизводится многократно по инерции и новый взгляд меняет ситуацию.
Предположу, что со временем знания по общей пропедевтике стираются и каждый врач оперирует стандартным объемом обследования по своей специальности. Хорошим тренингом будет диагностика ad oculus в первые 12 минуты контакта. Попробуйте воспринимать пациента в целом сложение, способ движения в пространстве, цвет лица и доступных кожных покровов.
Послушайте голос, темп речи, уловите частоту и глубину дыхания. Всмотритесь в глаза, их выражение, состояние склер и век. Обратите внимание на состояние волос, ухоженность, или запущенность внешности в целом. Возможно, вы уловите запах тела (иногда это серьезное испытание), следы употребления алкоголя, или специфической пищи. Можно бросить взгляд на личные вещи в руках, одежду и обувь, украшения. Бывают красноречивы ароматы парфюма и состояние ногтей.
Внешний вид может рассказать и типе питания. Например, бледные, пониженного питания с не совсем здоровыми волосами и ногтями молодые мужчины и женщины нередко оказываются убежденными вегетарианцами. А крупные, с избыточным весом, краснолицые, одышливые, прихрамывающие (подагрический артрит) люди среднего и старшего возраста мясоедами. Тип питания, очевидно, многое определяет в развитии любой патологии.
Вроде бы ничего особенного, но это хорошая «разминка» вашего профессионального эмоционального интеллекта, умения понимать и чувствовать партнера по общению, и не только своего пациента. Уже на этом этапе у опытного врача начинает складываться диагностическая гипотеза. Пока это подсознательный, но очень важный процесс, подготавливающий в первичной формулировке предварительного диагноза.
2. Если стадия установления контакта прошла успешно (а это можно определить по уровню комфортности врача, снижению привычного раздражения), можно переходить к целенаправленному опросу по принципу логической «воронки». Нет необходимости поддерживать визуальный контакт постоянно. Достаточно каждый вопрос сопровождать одним взглядом. Даже если все понятно с пациентом, полезно дослушать хотя бы первые его \ ее ответы, чтобы убедить во внимании к сказанному. Большинство «опытных» пациентов с хроническими заболеваниями уже наработали стандартный текст жалоб и сами неосознанно регулируют интенсивность и длительность общения. Встает вопрос о том, как и когда прервать слишком разговорчивого пациента? Это можно, сделать, начав с фразы « я вас внимательно выслушал, теперь давайте я вас посмотрю».
Кроме того, для пациента подчас его болезнь и все что с ней связано содержит весь смысл его жизни. Сам процесс обследований, приема лекарств, обсуждения с другими пациентами всего происходящего, отслеживание программ масс-медиа по теме здоровья и другие «активности» создают альтернативную реальность и придают смысл происходящему.
«Воронка» вопросов подразумевает последовательность в поиске целостной картины симптомов. Независимо от профиля патологии возможно движение в двух направлениях.
Дедуктивное движение от симптома -к симптомокомплексу далее к синдрому и к нозологической форме.
Индуктивное диагностическая гипотеза на основе предположения о диагнозе преддиагноз и последовательный поиск со все большим кол-вом деталей для его подтверждения.
Для нашей темы это не принципиально (лучше обратиться к пособиям по пропедевтике, семиотике и др.). Нам важно понимать, что неверно «смешивать» два пути, т.к. сразу начнет расти вероятность ошибки.
Возможности современной диагностики вроде бы позволяют подчас вообще исключить опрос и на основе данных обследований просто-напросто переписать предыдущее диагностическое заключение. Это неверно по двум причинам. Во-первых, вы можете просто переписать ошибку коллег, во вторых (и это более существенно), лишить себя упражнения, развивающего ваши профессиональные возможности.