Поза пациента может быть вынужденной при инсультах (рука согнута, нога разогнута в суставах, стопа ротирована кнаружи: в острой стадии или происходит формирование своеобразной позы Вернике Манна как последствия болезни), при обострении остеохондроза позвоночника (пациент лежит на здоровой стороне и подтягивает «больную» ногу к животу или в положении стоя опирается на здоровую ногу, щадя «больную», при хроническом заболевании позвоночник искривляется).
Обращается внимание на наличие дрожания (при мозжечковых расстройствах дрожание при движениях, при паркинсонизме в покое), на судорожные подергивания (при гиперкинезах, в частности при хорее Гентингтона).
Походка расстраивается при многих неврологических заболеваниях: «пьяная» походка при патологии в мозжечке, «подволакивающая» при остеохондрозе позвоночника, «косящая», или гемиплегическая, после инсультов, «петушиная» при поражении малоберцового нерва, «утиная» при миопатии, «шаркающая» при паркинсонизме и т. д. Для исследования походки просят пациента пройтись по палате и походить на пятках и носках.
Активные движения определяют путем наморщивания лба кверху, зажмуривания глаз, отведения глазных яблок (в стороны, вверх, вниз), надувания щек, открывания рта и оскаливания зубов. При невропатии лицевого нерва (периферическом парезе) отмечаются асимметрия лица, опущение угла рта. При центральном параличе (инсультах) страдает только нижняя часть лица.
Далее проверяют активность поворота головы в стороны; пациент осуществляет поднимание рук выше горизонтальной линии, отведение лопаток, пожимание плечами, сгибание и разгибание во всех суставах рук и ног и наклоны туловища.
При определении мышечной силы пациент должен оказывать противодействие при разгибании и сгибании, отведении и приведении конечностей, сила в кистях устанавливается путем пожатия нескольких пальцев производящему исследование.
Тонус мышц проверяют их ощупыванием при гипертонии мышцы напряженные, плотные; а при гипотонии (атонии) вялые, дряблые и суставы не оказывают никакого сопротивления. При паркинсонизме тонус мышц повышается по типу «зубчатого колеса» и при повторных движениях нарастает, а при инсультах по типу «складного ножика», когда в начале пассивного движения исследующий встречает сильное сопротивление, а в последующим оно уменьшается.
Координацию движений проверяют, используя следующие пробы:
пальценосовую;
коленно-пяточную.
Равновесие оценивают по устойчивости в позе Ромберга.
Пальценосовая проба может определяться у пациента лежа и стоя. При стоянии ноги (носки и пятки) должны быть сдвинуты, попеременно указательным пальцем то одной, то другой руки необходимо коснуться кончика носа.
Коленно-пяточная проба проверяется в положении лежа: пациент лежит на спине, ноги вытянуты, ему предлагают высоко поднять правую ногу и провести пяткой по голени левой ноги от колена книзу, затем то же повторить другой ногой. При этом касаться голени нужно только слегка, не нажимая пяткой.
Для определения устойчивости в позе Ромберга пациент становится со сдвинутыми вместе ногами, руки с разведенными пальцами вытягивает вперед и в течение нескольких секунд должен простоять с открытыми, а затем и с закрытыми глазами. Покачивание или падение при выполнении этой пробы указывает на патологию мозжечка.
4.3. Нарушения рефлексов. Патологические рефлексы
При неврологических заболеваниях большое значение приобретает исследование глубоких и поверхностных рефлексов, так как тип расстройств может дать ценную информацию о характере патологии нервной системы.
Как мы уже отмечали, глубокие рефлексы определяют при помощи неврологического молоточка, воздействуя им на рецепторы сухожилий, мышц, суставов и надкостницы.
Поверхностные рефлексы исследуются уколом (иголкой или булавкой), прикосновением и термическим воздействием на кожу или слизистые.
Все рефлексы подразделяются на:
сухожильные;
периостальные;
кожные;
со слизистых оболочек.
К сухожильным относятся: рефлексы с двухглавой, трехглавой мышц, коленный и пяточный (ахиллов) рефлексы.
Периостальные рефлексы это надбровный, нижнечелюстной, пястно-лучевой (карпо-радиальный).
Кожные рефлексы представлены брюшными, кремастерными и подошвенными рефлексами.