Рисунок 12.Риск развития геморрагических осложнений (HAS-BLED) у кардиологических больных с ФП (число аутопсий 323)
Рисунок 13.Алгоритм ведения пациентов с фибрилляцией предсердий
Множество рандомизированных исследований (PIAF 2000, AFFIRM 2002, RACE 2002, STAF 2003, HOT CAF 2004, AF-CHF 2008, J-RHYTHM 2009) были посвящены сравнению стратегий «контроль ритма» и «контроль ЧСС», и основные результаты говорят об отсутствии статистически значимой разницы в этих подходах к ведению и лечению пациентов с ФП [4044].
Однако следует помнить те ситуации, при которых необходима госпитализация для оказания помощи в стационаре либо для попытки восстановления ритма:
1. Пароксизм фибрилляции, впервые выявленный.
2. Пароксизм фибрилляции предсердий длительностью менее 48 часов.
3. Гипотония/нестабильная гемодинамика.
4. Длительный пароксизм, сопровождающийся выраженными клиническими симптомами.
5. Показания для проведения катетерной, хирургической или аблации атрио-вентрикулярного узла.
По вопросу проведения аблации в качестве альтернативы медикаментозной антиаритмической терапии было проведено несколько рандомизированных исследований: MANTRA-PAF, RAAFT-II, FAST.
Все эти исследования в основном продемонстрировали преимущество аблации в отношении купирования симптомов аритмии улучшения качества жизни [4953]. Однако следует помнить, что в случае наличия структурной патологии миокарда (ИБС, АГ с гипертрофией миокарда левого желудочка, расширением полостей сердца, сердечной недостаточностью) аблация либо противопоказана, либо назначается с осторожностью, а лучшие исходы наблюдаются у пациентов, получающих медикаментозную терапию.
В целом же аблация показана пациентам с сохраняющимися клиническими проявлениями ФП, несмотря на медикаментозную терапию любой стратегии. На сегодняшний день именно это является показанием к проведению аблации, однако при соблюдении следующих условий:
сохранение функциональной и транспортной функции левого предсердия (размер, тип ФП),
отсутствие тяжелого структурного поражения миокарда,
неэффективность возможных альтернативных методов лечения (антиаритмики, контроль ЧСС),
желание больного.
Как определиться с выбором стратегии ведения пациента с ФП? В данном случае следует в первую очередь определить тип ФП, а также «переносимость» пациентом неправильного ритма (то есть выраженность симптомов и влияние на физическую активность и качество жизни, то есть класс по ERHA).
Впервые выявленная пароксизмальная и персистирующая ФП несомненно изначально требуют попыток восстановления синусового ритма, однако неэффективность данной стратегии является основанием для перехода на «контроль ЧСС».
Постоянная форма ФП, а также любое ухудшение клинических проявлений на фоне «контроля ритма» является показанием для избрания урежения ЧСС основой терапии. В любом случае все эти стратегии, а также переход с одной на другую должны проводиться при эффективной и безопасной антикоагуляции. В амбулаторной практике несомненно чаще используются препараты для урежения ЧСС. В данном случае следует помнить алгоритм выбора препарата, изображенный на рис. 14 [30].
Пациентам, не отвечающим на терапию указанными в алгоритме препаратами, а также при наличии синдрома преждевременного возбуждения желудочков показано применение амиодарона для длительной терапии.
Рисунок 14.Выбор препарата для контроля ЧСС при ФП
В случае сохранения выраженных клинических симптомов аритмии на фоне терапии урежения ЧСС рекомендовано провести попытки восстановления синусового ритма. Таким пациентам прежде всего следует выполнить эхокардиографическое исследование для выявления признаков гипертрофии и ремоделирования миокарда, определения функционального состояния и размеров левого предсердия, а также показано проведение мониторирования ЭКГ для определения формы ФП.
В России наиболее часто используемым препаратом для «коррекции» ритма является амиодарон.
Кроме того, применяются следующие антиаритмические препараты:
дронедарон
пропафенон
соталол
флекаинид
этацизин®
аллапинин®
Однако следует помнить основные моменты алгоритма выбора антиаритмического препарата. В основе выбора препарата лежит выявление наличия серьезного заболевания сердца, то есть субстрата для ремоделирования и развития сердечной недостаточности. При отсутствии таковых препаратами выбора являются БАБ или любые другие антиаритмики.