Рисунок 21.Физиологический каскад свертывания крови
Рисунок 22.Виды антикоагулянтов
Если схематично изобразить это действие прямых антикоагулянтов, то каскад коагуляции будет выглядеть следующим образом (рис. 23).
Наиболее известный и простой из антикоагулянтов это нефракционированный гепарин препарат, который опосредованно (за счет взаимодействия с антитромбином III) ингибирует фермент свертывающей системы крови тромбин и в меньшей степени другие факторы свертывания крови (XIIa, XIa, IXa, Ха), что приводит к антикоагуляционному и антитромботическому эффектам. Данный препарат, несомненно, обладает рядом преимуществ: низкая цена, доступность, безопасность, однако его применение ограничивается необходимостью лабораторного контроля АЧТВ, коротким периодом полувыведения (что требует увеличения кратности применения), а также широко известными осложнениями терапии (гепарин-индуцированная тромбоцитопения, остеопороз).
Более современные представители парентеральных антикоагулянтов низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, далтепарин, надропарин) обладают лучшими показателями безопасности и легко дозируются в зависимости от массы тела пациента.
Рисунок 23.Точки приложения прямых антикоагулянтов в каскаде коагуляции
Низкомолекулярные гепарины по сравнению со стандартным гепарином в большей степени угнетают Xa-фактор свертывания крови и в меньшей тромбин (фактора IIa). Однако как нефракционированный, так и низкомолекулярные гепарины имеют только парентеральную форму введения, что делает их прием амбулаторно невозможным. Эти и другие особенности привели к тому, что данные препараты заняли свою клиническую нишу в качестве антитромботических средств при ОКС, ТЭЛА, инфаркте миокарда и тромбозе глубоких вен.
Значение применения при ФП антикоагулянтов с целью профилактики тромботических осложнений проиллюстрировано следующими примерами.
Больной C., 82 года
В сентябре 2013 года госпитализирован в многопрофильный стационар по СМП с направительным диагнозом «макрогематурия».
В анамнезе: ДГПЖ, ТУР предстательной железы по поводу аденомы (2001). МКБ. Вышеперечисленные жалобы появились 12 часов до госпитализации, вызвал СМП.
Кроме того, пациент страдает артериальной гипертензией с макс. 220/120 мм рт. ст., привычное АД 140/80 мм рт. ст. без регулярного приема гипотензивных препаратов. ОИМ, ОНМК, сахарный диабет отрицает.
Пациент с диагнозом: ДГПЖ, макрогематурия госпитализирован в урологическое отделение, где после дообследования принято решение о проведении оперативного лечения в объеме ТУР предстательной железы в плановом порядке. На 7-е сутки пребывания в стационаре пациенту было выполнено оперативное вмешательство.
Ранний послеоперационный период протекал гладко, однако на 4-е сутки внезапно появились боли за грудиной, одышка, озноб, цианоз. ЧДД 20 в минуту, ЧСС 100 в минуту. На ЭКГ: ритм синусовый, без очаговых изменений. С подозрением на ТЭЛА переведен в отделение реанимационной интенсивной терапии.
В отделении реанимации выставлен диагноз: острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.
Пациент переведен в кардиореанимационное отделение, где был зафиксирован пароксизм ФП. TnT отрицательный, Д-димер 2,1 нг/мл. Через 2 суток, несмотря на проводимое лечение, состояние резко ухудшилось: потерял сознание, гипотония, на ЭКГ: редкий идиовентрикулярный ритм.
Реанимационные мероприятия без эффекта. Констатирована смерть.
На аутопсию был поставлен следующий клинический диагноз.
Основной ИБС: 1) острый инфаркт миокарда 2) состояние после ТУР предстательной железы.
Фоновый: Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III ст., степень АГ 3, риск ССО 4. Ожирение 2-й ст.
Осложнения: НК 2А. Пароксизмальная форма ФП, рецидивирующая ТЭЛА. ДН 2. Восходящая уроинфекция. Хронический пиелонефрит, обострение. Отек головного мозга.
Соп: Атеросклероз церебральных артерий. Хроническая ишемия головного мозга. Язвенная болезнь желудка, ремиссия, рубцовое изменение привратника со стенозом.
ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, обострение. Нефроангиосклероз. ХПН.
При аутопсии (см. вкладку, рис. 25) были выявлены постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия левого желудочка, тромбоз парапростатических вен, ТЭЛА.