Лучший год с точки зрения обеспечения производственной безопасности? Образцовые статистические показатели?
Они замешаны в одной из самых тяжелых катастроф в истории мировой экономики, однако по их стандартам это был безопаснейший год компании.
Возможно, им нужны другие стандарты. Или кардинально новый подход.
По мере того как меняются наши системы, должны меняться и способы управления ими. Компании Knight, BP и Transocean использовали устаревшие подходы. Кстати, фирма Knight вообще не считала себя организацией, связанной с технологиями, хотя технологии и были основой ее деятельности. Методы компании больше подходили для времени, когда на фондовом рынке главным лицом был трейдер в торговом зале. Но Knight работала уже в другую эпоху.
Точно так же подходы концерна ВР и компании Transocean к вопросам безопасности, наверно, нормально работали бы в более простых системах, как, например, обычное бурение с наземных установок. В них упор на предотвращение производственного травматизма и правильное содержание оборудования (скажем, на выявление изношенных болтов) и мог бы сыграть свою роль. Но Deepwater Horizon была сложнейшей плавучей буровой платформой. Она работала непосредственно в той самой опасной зоне.
Когда Перроу выпустил книгу «Нормальные аварии» (Normal Accidents) в 1984 году, описанная им опасная зона была довольно «малонаселенной». Она включала в себя такие системы, как атомные электростанции, химические предприятия и космические полеты. С тех пор самые разные системы – от университетов и компаний Уолл-стрит до плотин и морских буровых платформ – стали намного более сложными и жестко связанными.
И никакие системы сегодня не защищены от такой трансформации, даже те, которые когда-то были самим воплощением простоты и нежесткой связанности. Представьте себе скромное почтовое отделение. В 1984 году Перроу поместил почту в самом безопасном уголке своей матрицы, далеко от опасной зоны. Эта система с наименьшей степенью вероятности могла бы «пойти вразнос». Но изменения затронули и ее.
IV
В начале 2000-х годов Королевская почтовая служба Великобритании начала использовать новую модную IT-систему под названием Horizon («Горизонт»){67}. Она стоила 1 млрд фунтов стерлингов и была гордо провозглашена «одним из самых больших IT-проектов, осуществленных в Европе»{68}. Однако через несколько лет эта система стала предметом широкого обсуждения в британском парламенте, а в английских газетах появились заголовки, подобные следующим:
Почтовая служба разрушила достойную жизнь людей{69}
Почтовая служба под огнем критики из-за своей IT-системы{70}
Субпочтмейстеры отстаивают свое доброе имя после обвинений в воровстве и подтасовке бухгалтерских отчетов{71}
В Соединенном Королевстве почтовая служба – полукоммерческая организация, которая не только предоставляет гражданам почтовые услуги, но и обеспечивает им доступ к их банковским счетам, позволяет пополнять баланс мобильных телефонов и оплачивать текущие счета. В небольших населенных пунктах почтовая служба обычно привлекает для этого владельцев небольших магазинчиков и других подобных заведений на условиях франшизы, и те работают непосредственно со своих площадок. Такие лица в Великобритании называются субпочтмейстерами.
Британская почта разработала систему Horizon, чтобы управлять оборотом сотен продуктов, предоставляемых населению субпочтмейстерами, и значительно сократить время, которое они тратили на бухгалтерскую отчетность. И во многих смыслах эта система заработала хорошо. Однако вскоре после ее внедрения некоторые владельцы таких малых торговых точек стали жаловаться, что Horizon плохо справляется со своими функциями и ошибочно показывает недостачу денежных средств и марок{72}, а кроме того, вызывает сбои в работе банкоматов{73}. Одной из причин этой ситуации могла стать необычайная широта функций системы Horizon. Как писала газета Financial Times{74}, независимый анализ показал, что «Horizon – исключительно сложная система, которую трудно совместить с другими; налицо недостаточная подготовка субпочтмейстеров; при этом появившаяся бизнес-модель возлагала на них ответственность за любые возникающие проблемы». Оказалось, что система Horizon была очень сложной и жестко связанной.
Том Браун многое повидал на своем веку{75}, будучи субпочтмейстером: он работал на этой должности тридцать лет и пережил пять вооруженных нападений. Однако с новой системой он испытывал большие трудности. Том обратился в почтовое отделение, где ему сказали: «Не волнуйтесь, мы уладим все проблемы».
Однако в ходе следующей аудиторской проверки Брауна обвинили в присвоении 85 000 фунтов стерлингов. Полиция арестовала его и обыскала принадлежащие ему дом и машину. Хотя спустя пять лет дело было закрыто, репутация Тома оказалась втоптанной в грязь. Он потерял свой бизнес, дом и более 250 000 фунтов.
Несмотря на то что некоторые субпочтмейстеры сообщали о сбоях в работе системы, почтовая служба продолжала выражать уверенность в том, что «компьютерная система Horizon во всех отделениях работает нормально, а бухгалтерские отчеты, которые она составляет, точны и заслуживают полного доверия»{76}. Более того, в ответ на требования проведения проверок британская почта высказывала недовольство тем, что ее обвиняют в сбоях системы, отмечая, «что система Horizon используется в 11 600 почтовых отделениях руководителями, агентами и тысячами субпочтмейстеров, она успешно осуществляет 6 млн транзакций ежедневно, включая операции крупнейших английских банков»{77}.
Уверенная в точности работы системы, британская почтовая служба обвинила некоторых субпочтмейстеров в воровстве, мошенничестве и фальсификации бухгалтерской отчетности, а также потребовала от них покрыть выявленные недостачи{78}. В некоторых случаях почта настояла на возбуждении уголовных дел{79}. Вот история Джо Гамильтон, которая управляла почтовым отделением в своем магазинчике в родной деревне. Женщине предъявили обвинение в недостаче 2000 фунтов:
Мне пришлось перезаложить дом и выплатить эти деньги. Сначала меня обвинили в воровстве. Мне сказали, что если я покрою недостачу и признаю 14 пунктов фальсификации отчетности, то они не будут возбуждать дело о краже. Я решила, что за фальсификацию отчетности мне вряд ли дадут срок, чего не скажешь о воровстве, и я согласилась. Если бы я не признала свою вину за отчетность, они бы засудили меня за кражу. Я не могла доказать, что ничего не брала, а они не смогли доказать, что я что-то украла. Тогда они сказали, что я была единственным человеком, у которого возникли какие-то проблемы с Horizon{80}.
После того как несколько членов британского парламента{81} выразили свою озабоченность ситуацией в почтовой службе, фирму Second Sight («Второй взгляд») привлекли для проведения независимой аудиторской проверки. Эта компания обнаружила, что проблемы могли возникнуть{82} из-за неожиданных взаимодействий в системе: «необычного стечения обстоятельств, таких как сбои в электроснабжении и связи или ошибки при проведении операций».