Таким образом, мы исходим из того, что до тех пор, пока нам не удается изменить постоянно действующие стрессогенные факторы, пациенты сохранят ущербность, даже если они получат четкое представление о своих глубинных конфликтах и ощущении вины, связанном с сексуальным удовольствием.
Нами выдвинуто предположение, основанное на детальном наблюдении за более чем 2000 пациентов. Оно заключается в том, что различные «поверхностные» причины особым образом связаны с разного рода сексуальными синдромами. Так, к примеру, беспокойство по поводу «изъянов» своих сексуальных действий (особенно часто усиливающееся под давлением партнера) нередко становится непосредственной причиной импотенции. Это происходит хотя бы уже оттого, что мужчина физиологически не в состоянии поддержать эрекцию в то время, когда страх «заполняет» его тело норадреналином.
С другой стороны, механизм, позволяющий добиться произвольного контроля за преждевременным семяизвержением, является иным по природе и связан с неадекватной оценкой переживаемых половых ощущений.
В случаях подавленного женского оргазма или замедленной эякуляции у мужчин специфичной «непосредственной» причиной может стать навязчивое самонаблюдение, которое мешает человеку переживать удовольствие и нарушает его (ее) рефлекторный отклик на половое возбуждение. В результате на реакцию оргазма «налагается запрет».
Привычка пациента создавать негативные внутренние образы в преддверии возможного сексуального контакта приводит к торможению супратенторных не-йроструктур. Эта привычка и подавление вспомогательных сексуальных фантазий составляют текущие патогенные механизмы, которые часто ассоциируются с подавленным сексуальным влечением. Обусловленные теми же факторами непроизвольные спазматические, рефлекторные сокращения мускулатуры влагалища являются непосредственной и специфичной причиной вагинизма.
Цель секс-терапии в ее поведенческом аспекте (а именно в форме сексуальных упражнений, описанных в данной книге) как раз и заключается в изменении «непосредственных» причин, вызывающих соответствующие симптомы у сексуальных партнеров. Каждый синдром требует подбора определенной поведенческой программы, а следовательно, и определенных эротических «домашних заданий», которые предписываются для лечения различных расстройств (см. главы 5-10).
Во многих случаях эти указанные поверхностные (не посредственно действующие) факторы связаны с более глубокими проблемами человеческих взаимоотношений, сексуальными неврозами детства и культурно обусловленным чувством вины, связанным с сексуальным удовольствием. Существует специфическая связь между этиологией («непосредственные» причины) и симптоматикой сексуальных расстройств, однако мы не обнаруживаем специфических связей между различными симптомами сексуального расстройства и его психодинамикой в каждом конкретном случае.
Если у супружеской пары имеются скрытые конфликты и проблемы во взаимоотношениях, то нередко можно наблюдать сопротивление сексотерапевтичес-кому вмешательству со стороны этих супругов. Они могут противодействовать Улучшению своего сексуального поведения, особенно если в процессе лечения обнаруживаются преграды в форме сексуальных конфликтов. Нередко сам пациент саботирует лечение, так как он или она предвидит нормализацию сексуальной сферы своего партнера и рассматривают такую нормализацию как личную угрозу.
Успех секс-терапии зависит от деонтологических факторов: от умения и гибкости терапевта, которые так необходимы ему, чтобы справиться с тревогой пациентов и их сопротивлением. Нами используются сеансы активной динамической терапии, направленные на то, чтобы ослабить сопротивление пациентов в процессе улучшения их сексуального состояния (Kaplan, 1979; 1987).