Больной при обращении к наркологу может преследовать различные цели, нередко далекие от задач излечения: 1) улучшить психосоматическое самочувствие; 2) прервать запой; 3) с врачебной помощью выйти из трудной семейно-бытовой или производственной ситуации; 4) немного подлечиться и пить умеренно; 5) "откупиться" пребыванием в стационаре за проступки перед родственниками; 6) не пить какой-то промежуток времени; 7) наконец, достичь полного, "настоящего" излечения от алкоголизма. В соответствии с этим у больных могут быть разные установки на встречу с врачом, разная степень подготовленности к ней: 1) явка без предварительной подготовки, продумывания ситуации ("что будет, то будет, там, на месте сориентируюсь); 2) открытое желание переложить свои беды на врача ("каким есть, таким и представлюсь, что и как есть, то и выложу – пусть все делает, что считает нужным, пусть помогает"); 3) безразличие – "много таких бесед было, знаем мы вас, все вы на одно лицо ("не пей"), и эта беседа ничего не изменит"; 4) стремление ввести всех, в том числе и врача, в заблуждение, выгородить себя; 5) быстрое и "покорное" включение в привычную ситуацию лечения с явным стремлением использования прошлого опыта для получения поблажек и поощрений.
Не подлежит сомнению, что из встречающихся вариантов отношения врача к больному и процессу лечения (а) доброжелательного, оптимистического по отношению к результатам лечения; б) доброжелательного, сочувственного, но с оттенком пессимизма в лечении; в) формального, шаблонного: "алкоголик – провел курс лечения и выписал", г) пренебрежительного) право на жизнь имеет только первое.
Важное значение для проведения успешной психотерапевтической работы имеет установление психотерапевтического контакта.
Психотерапевтический контакт – это в первую очередь взаимодействие с душевным миром больного, с его переживаниями, чаяниями, заботами. Это "сцепление" сути нашего воздействия с содержимым его психической сферы (интеллектуальной, эмоциональной, волевой), с компонентами его личностной структуры, с его "Я". Для установления психотерапевтического контакта важна близость установок врача к внутреннему миру больного, к структуре и форме его отношений к окружающей действительности (хотя бы в чем-то одном, может быть, и неглавном для больного); опираясь на эту близость, можно влиять и на другие сферы внутреннего мира пациента.
Уже при изучении анамнеза жизни и заболевания существенно важно проследить путь самоутверждения больного в жизни, форму и содержание его на разных этапах жизни и, в частности, в болезни. Используя эти знания в общении с больным, мы можем открыть для него иной путь самоутверждения – неалкогольный, общечеловеческий, общепринятый – взамен того образа, в котором он существовал в среде собутыльников. Раскрывая путь положительного самоутверждения, проявляющегося поначалу только в контакте с врачом, мы и углубляем контакт с больным, и закладываем основы трезвеннической перестройки личности.
Больные алкоголизмом в общении часто с большим трудом отрываются от стереотипов поведения и мышления, образа действий и общения, свойственных группам пьяниц. Иногда это обусловлено тем, что они и не видели в своей микросреде другого способа общения, у них не было достаточного количества обстоятельств, чтобы внутренне прочувствовать жизненную значимость и достоинство положительного стиля общения (быть заодно, соглашаться, присоединяться к мнению людей с общепринятыми положительными установками, которые по-настоящему хотят ему добра, хотя и препятствуют удовлетворению некоторых вредных чувственных побуждений). Наоборот, часто у больного в наличии имеются только приемы оппозиции, борьбы, сопротивления, защиты, и он начинает их проявлять там, где не следует, тотально, во всех случаях, в том числе и в контактах с медицинскими работниками.
Некоторые больные особенно чувствительны и нетерпимы ко всяким воспитывающим воздействиям (вследствие особенностей микросоциальных условий, воздействия администраторов и родственников – чрезмерного, но неумелого, неглубокого, или даже опыта пребывания в колониях). Поэтому врачу важно бывает научиться строить общение с больным таким образом, чтобы в беседе активная роль периодически переходила от врача к больному. Необходимо, не давая больному доминировать в сфере нашего воздействия, нашей компетентности, создавать искусственную ситуацию для доминирования больного (его специальность, увлечения, познания). В некоторых случаях важно бывает создавать обстановку интимности и доверительности в общении с больным (в разумных пределах), так как больные в такой обстановке раскрываются гораздо глубже, что имеет важное значение для проведения успешной психотерапевтической работы. Наблюдения показывают, что особенно важна обстановка доверительности в ситуации бравады больным своей самоуверенностью, душевной мощью, "безразличием" к своей судьбе и т. п. В таких случаях в дальнейшем нередко выявляется защитная роль такого поведения больного, заключающаяся в создании заслона от проникновения врача в его проблемы и заботы. Иногда такое защитное поведение принимает своеобразную форму внутреннего диалога больного, при котором производится внутренний пересказ слов врача, часто с определенной импровизацией, интерпретацией, своеобразным опредмечиванием, иной трактовкой целей: "Ага, говорит об этом!.. Ага, родители сказали и о пропитой получке!.. Ага, врач упрашивает, уговаривает – давай, давай, ничего у тебя не получится" и т. д., и т. п. И как раз доверительное отношение больного к врачу помогает снимать такой внутренний диалог, оставляя только непосредственное, прямое восприятие.
Общение – это больной и врач лицом к лицу, процесс общения врача с больным является своеобразной позиционной игрой, коммуникативным процессом с соответствующими тактическими задачами и целями. По одну сторону стола – врач со своим душевным миром, профессиональными знаниями, установками, а по другую – больной со своим душевным миром, особым восприятием внешнего мира, оценкой своего образа жизни, со своими чаяниями, стремлениями и т. д. У врача эта встреча с больным – работа, его профессиональная деятельность. У больного: а) желанная встреча, потребность во врачебной помощи; б) нежеланная встреча с отсутствием внутренней потребности, мотива к этой встрече, когда только внешние обстоятельства заставили его "явиться" к врачу. Все это существенным образом предопределяет характер общения. Необходим тщательный анализ мотивов и побуждений, которые в данном конкретном случае объединяют или разъединяют, удаляют их позиции (врача и больного) друг от друга. Исключительно полезно при общении с конкретным больным научиться создавать в воображении образ, обобщенную модель того, что имеется (больной в его жизненной ситуации, с его личностными особенностями, установками, мировоззрением, жизненным опытом, наличием определенных эмоций, настроений и т. д.) и того, что нужно достичь в процессе общения, как в каждой отдельной беседе, так и в сумме нашего воздействия в процессе психотерапевтической работы с больным.
Клинические наблюдения показывают, что нередко у больных алкоголизмом внешнее поведение, объявленная позиция не отвечают их сугубо внутреннему состоянию (внешняя и внутренняя позиции больного). Обычно у таких больных внешняя позиция бывает положительной, а внутренняя – негативной по отношению к антиалкогольному лечению. Такой больной со всем охотно соглашается, с большой готовностью "идет" навстречу пожеланиям врача, в то же время его внутренняя, сугубо личностная позиция остается интактной. Важно бывает за такой маской готовности к психотерапевтическому воздействию увидеть и распознать интактную внутреннюю позицию больного, неподатливость его алкогольных стремлений. Вскрыв для себя это явление (или хотя бы предполагая его наличие), правильнее адресовать психотерапевтическое воздействие к отрицательной позиции, "игнорируя" внешнюю соглашательскую, не "замечая" ее. Иногда, чтобы не вызывать негативизма, полезно тему беседы перенести на других больных, поделиться воспоминаниями о своих бывших пациентах, искренне стремившихся к излечению и, исходя из необходимых сопоставлений и сравнений, адресовать нужные коррегирующие воздействия.
Нередко больной в процесс общения с врачом вовлекается только на отвлеченном, абстрактном уровне, безотносительно к его собственным жизненным проблемам, без переноса своих высказываний и слов врача на собственную душевную жизнь. В данном случае не затрагиваются его эмоциональная и волевая сферы, личностная сущность, его "Я" с ценностями и значимостями. Таким образом, когда чувственные влечения противоположны и влечение к спиртному доминирует – налицо чисто рассудочное, безличностное, отвлеченное, абстрактное восприятие общепринятого, мнений и желаний окружающих. Требования ситуации в этих случаях не воспринимаются образно, в них не вовлекается внутренний мир больного. Соответственно этому психотерапевтическую работу надо начинать с уровня общих исходных представлений о сущности и значимости трезвеннических позиций, "антиалкогольных чувств", восстанавливать их ценностную значимость. Изменением тактики воздействия на больного эти исходные данные последовательно связываются со значимыми явлениями его реальной жизни, с его представлениями о ценностях, с эмоциональными и волевыми проявлениями. Влечение к алкоголю – это в значительной мере чувственное, эмоциональное проявление психической жизни, и необходимо на этом уровне пытаться его затормаживать.