Особенность больных с алкогольной зависимостью в том, что их адаптация к миру имеет еще один дополнительный этап. Первый, как у всех людей: создается, формируется из объективного мира, общего для всех, свой внутренний, личностный мир. Второй этап – это перенос жизни в собственном мире в состояние опьянения, чтобы не было нежелательного для больного субъективного переживания несоответствия с реальностью. Вот почему больные с алкогольной зависимостью упорствуют против лечения, сопротивляются ему явно или тайно, скрывая от окружения свои истинные намерения, так как отняв спиртное, вернее, состояние опьянения, значит, лишить их способности жизни, существования, сделать их "душевными инвалидами". Вот почему больные терпят лишения, унижения, жертвуют своим состоянием здоровья, репутацией, страданиями детей, родных и близких ради спиртного. Вот почему окружение, родные и близкие видят трагедию, трагическое положение больного, а он счастлив и сердится на них за то, что такими реакциями они портят ему настроение. Вот почему наблюдательные и старающиеся понять алкоголизм родственники говорят: "Они (больные алкоголизмом) живут, как будто бы на другой планете, "инопланетяне", и "возвращаются" на Землю для решения каких-то возникших трудностей в алкоголизации".
Приведенные факторы ведут к становлению систематического пьянства. После становления систематического пьянства идет параллельное формирование определенными темпами и клиники алкогольной зависимости (в связи с физиологическими и биохимическими особенностями), и алкогольной позиции больного. Клиника алкогольной зависимости (симптомы и синдромы) формируется как адаптация организма к систематической алкоголизации (интоксикации), как защита и одновременно адаптация организма к систематическому опьянению. Во-первых, это утрата рвотного рефлекса как преодоление физиологического и биохимического предохранения от больших доз спиртного, возможность допиваться до опоя, а во-вторых, рост толерантности как адаптация ферментативных и физиологических систем к воздействию этанола.
Симптом, обозначенный как потеря контроля над количеством потребления спиртного, отмечался в наблюдениях отечественных психиатров, но ему не было придано надлежащего значения в клинике алкогольной зависимости в силу ряда культуральных особенностей (пить до дна, накормить и напоить гостя, показать свою силу, много выпить и не запьянеть, перебрал, не рассчитал и т. д.). В дальнейшем этому симптому отвели главенствующую роль, так как он не дает возможности человеку пить "понемногу", то есть на ровном месте: когда в организме нет спиртного или продуктов его распада после принятия какой-то дозы спиртного, возникает патологическое влечение (вторичное) к спиртному, желание довести себя до состояния опьянения. По-видимому, при систематическом употреблении спиртного опьянение начинает быть стабильным состоянием, и употребление первой дозы спиртного выводит организм из равновесия и возникает тенденция приобрести другое равновесие, уже ставшее привычным, – состояние опьянения как состояние комфорта.
Алкогольный абстинентный синдром (синдром лишения) хорошо освещен отечественными учеными. Он связан, с одной стороны, с интоксикацией продуктами распада спиртного, с другой, с переходом функционирования ЦНС от состояния опьянения к трезвому. В процессе формирования синдрома лишения на фоне интоксикации продуктами распада этанола исподволь начинают преобладать расстройства симпатомиметического ряда (внутренняя напряженность, суетливость, тремор, дрожь в теле, чувство внутреннего дискомфорта, отсутствие аппетита, бессонница и т. п.).
Для практических целей купирования синдрома лишения, более ясного понимания его природы мы выделяем его следующие компоненты:
1. Интоксикация продуктами распада этанола.
2. Диэнцеральные расстройства по симпатомиметическому типу.
3. Вначале астенический синдром, а в дальнейшем и психические расстройства (депрессия, дисфория, идеи отношения и т. п.).
4. Обострение всех латентно протекающих соматических заболеваний.
5. Вторичное патологическое влечение к спиртному, которое также формируется не сразу, а постепенно.
Такой структурный подход к абстинентному синдрому (синдрому лишения) дает возможность практическому врачу увидеть в клинической картине преобладание тех или иных расстройств и сообразно этому строить терапевтическую тактику.
Через какой-то промежуток времени вследствие того, что период утилизации этилового спирта в организме больного человека сокращается и интоксикация продуктами распада спиртного и период наступления перехода функционирования ЦНС из состояния опьянения на трезвое уменьшаются, алкогольный абстинентный синдром начинает наступать не через 10–12 часов, а постепенно – через 8, 6, 4, 2 часа и даже меньше. В результате возникает запой, сначала пседозапой, когда больной под влиянием каких-то внешних причин может его прервать. В дальнейшем формируется и истинный запой вследствие снижения толерантности в процессе запоя до интолерантности и пищевой анорексии. В структуре истинного запоя следует различать фазу активного запоя, фазу интоксикации и фазу светлого промежутка вначале как результат отвращения к спиртному после фазы интоксикации, а потом ситуационно до срыва и рецидива. Следует учитывать нарушение более глубоких обменных процессов в организме, так как при истинном запое в организм не поступают белки, особенно незаменимые аминокислоты, жиры, витамины, микроэлементы, происходят изменения и в углеводном обмене. Определенную трансформацию претерпевает и обмен этанола – переход с преобладающего алкогольдегидрогеназного пути в печени на каталазный, микросомальный этилоокисляющий путь в мышцах.
Амнезия состояния опьянения (частичная, палимпсесты и полная) еще больше разграничивает жизнь человека на жизнь в состоянии опьянения и жизнь в трезвом состоянии. Доказательством служит то, что человек не помнит в трезвом состоянии, что было в состоянии опьянения, но стоит ему погрузиться в состояние опьянения и он может вспомнить. После того как произошел перенос реализации больным своей концепции "Я", своих чаяний, стремлений в состояние опьянения, следствием этого является систематическое злоупотребление спиртным. Далее в зависимости от индивидуальных личностных особенностей, конституциональных, физиологических и биологических факторов происходит становление клинических проявлений (симптомов и синдромов) как реакции организма на систематическое пьянство и параллельно становление алкогольной позиции личности.
Что и как думает и чувствует больной, как он воспринимает окружающий мир? Например, на наши вопросы профессиональный фотограф, страдающий алкогольной зависимостью, ответил: "Вот мы, фотографы, смотрим на негативную пленку и видим позитивную фотографию, так и больной смотрит на жизнь, окружающий мир и видит все под углом зрения употребления спиртного". Так и врач, беседуя с больным после нормализации его психосоматического статуса, должен в уме держать внутреннюю структуру больного с алкогольной зависимостью, апеллировать к ней, стараться преобразовать ее.
Алкогольная позиция больных с алкогольной зависимостью включает в себя:
I. Неадекватное осознание болезни.
Как отражается болезнь в переживаниях больного, как относится больной к своему заболеванию, лечению – этим вопросам придается самое большое значение в нашей медицинской литературе (Х. Витт, М. Магазинер, В. М. Бехтерев, А. А. Певницкий, В. Е. Рожнов и др.).
Клинико-статистический анализ подтверждает, что одним из факторов, определяющих длительность ремиссии, является инициатива обращения за лечением (А. К. Качаев, 1971). Но в то же время правильно на начальном этапе взаимодействия с больным ставить вопрос о необходимости врачебного вмешательства по отношению к больным алкоголизмом независимо от их желания, по просьбе страдающих родных и близких, детей, учитывая наши культуральные факторы, наличие фактора слияния и отсутствия межличностных сепараций. Можно ли ждать от больных, страдающих расстройством влечения, разумного отношения к своей судьбе (А. А. Портнов и И. Н. Пятницкая, 1971). Наш врачебный долг – лечить всех лиц, страдающих алкоголизмом, но часто неадекватное восприятие болезни больным затрудняет успех лечения.
У здорового человека состояние здоровья, как правило, не фиксируется вниманием и находится ниже порога сознания (Е. А. Шевалев, 1936; Л. Л. Рохлин, 1956).
При соматических заболеваниях особое значение в формировании чувства и сознания болезни играют интероцептивные сигналы, идущие от внутренних органов в кору головного мозга. Они "достигают сознания большей частью не столько в форме ощущений, сколько в форме эмоций, сопровождающих эти ощущения", отмечал Е. К. Краснушкин (1950, 1960).
К сожалению, в литературе недостаточно освещен вопрос осознания больным своей алкогольной болезни, особенности этого процесса, то есть особенности и закономерности формирования внутренней картины болезни. Ведь это важнейший фактор в наркологии, так как им руководствуется больной в отношении к своей болезни, в отношении лечения, выполнения режима лечения.
Наметившаяся в настоящее время активация процесса раннего выявления больных (А. К. Качаев, И. Г. Ураков, 1976) делает эти вопросы еще более актуальными и необходимыми.
Клинические наблюдения показали, что подавляющее большинство больных алкоголизмом поступали на лечение не по собственной инициативе, не по внутреннему побуждению, а вследствие ухудшения социального статуса в связи с пьянством и давления со стороны администрации, общественности, семьи.
Наблюдения над нашими больными показали, что неадекватное осознание болезни при алкоголизме имело ряд особенностей.