5. Чи проявляється ПТСР у дітей інакше, ніж у дорослих?
6. З чим проводиться диференційний діагноз ПТСР?
7. Чи є ПТСР нормальною відповіддю на страхітливу подію?
8. Опишіть психофізиологію ПТСР.
9. Які фактори ризику розвитку ПТСР?
10. Розкажіть про роль пам\'яті у розвитку ПТСР.
11. Які нав\'язливі та уникаючі чинники відзначаються при ПТСР?
12. Як спотворюється сприйняття при ПТСР?
13. У чому полягає психологічний ефект психічної травми?
14. Опишіть основні принципи лікування ПТСР?
15. Яким чином проводиться лікування ПТСР?
16. Які препарати використовуються при лікуванні ПТСР?
II. Вопросы по ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство)
1. Что представляет собой ПТСР?
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР, "вьетнамский синдром", "афганский синдром" и т. п.) – тяжёлое психическое состояние, которое возникает в результате единичной или повторяющихся психотравмирующих ситуаций, как, например, участие в военных действиях, тяжёлая физическая травма, сексуальное насилие, либо угроза смерти. При ПТСР группа характерных симптомов, таких как психопатологические репереживания, избегание либо выпадение памяти о травмирующих событиях и высокий уровень тревожности сохраняется на протяжении более месяца после психологической травмы.
Существует семь основных признаков ПТСР:
• Травма должна нести в себе угрозу жизни и индивид должен реагировать на неё интенсивным страхом, ощущением беспомощности или ужаса. Индивид может лично переживать или быть свидетелем травмирующего события.
• Травма переживается повторно в следующих вариантах: частые навязчивые воспоминания события (пациент жалуется, что он не может перестать думать о травме); частые ночные кошмары, касающиеся данного события.
• Индивид действует или ощущает себя так, будто событие возвращается, например, "оживление события", флешбэки.
• Любые напоминания о событии упорно избегаются: избегание любых разговоров, мест, людей или событий, которые могут напомнить о событии; ощущение отстранённости от окружающих, эмоциональной ограниченности или наличие чувства укороченного будущего.
• Пациент испытывает стойкое и интенсивное авытономное возбуждение, включая чрезмерную настороженность и чрезмерную реакцию испуга.
• Симптомы должны длиться более 1 месяца.
• Симптомы должны вызывать выраженные дистресс и нарушения основных областей человеческой жизнедеятельности.
2. Какие существуют подтипы ПТСР?
Существует три подтипа:
• Острое ПТСР – протекает 1–3 мес.
• Хронические симптомы ПТСР – протекают более 3 месяцев.
• С задержанным началом – симптомы появляются спустя более 6 мес. после травмы.
3. Перечислите признаки, сопутствующие ПТСР?
• Вина выжившего.
• Нарушение межличностных взаимоотношений.
• Нарушеннная способность управлять чувствами.
• Самодеструктивное поведение.
• Импульсивное поведение.
• Диссоциативные симптомы.
• Соматические жалобы.
• Стыд.
• Социальная изоляция.
• Изменение личностных характеристик.
4. Перечислите расстройства, часто сопутствующие ПТСР?
• Паническое расстройство.
• Агорафобия.
• Обсессивно-компульсивное расстройство.
• Социальная фобия.
• Большая депрессия или биполярное расстройство.
• Соматизированное расстройство.
• Расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами.
• Расстройства множественной личности и прочие диссоциативные расстройства.
• Пограничное расстройство личности.
5. Проявляется ли ПТСР у детей иначе, чем у взрослых?
Дети младшего возраста
• Реагируют на травму дезорганизацией поведения или ажитацией.
• Повторно принимают участие в играх, в которых выражаются некоторыетемы или аспекты травмы.
• Испытывают неспецифические ночные кошмары (например, видят монстров).
• Восстанавливают травму в лицах.
6. С чем проводится дифференциальный диагноз ПТСР?
1) Расстройства адаптации; стрессор может быть любой тяжести. Расстройство адаптации диагностируется, когда критериев для постановки диагноза ПТСР недостаточно и стресс не является экстремальным, но симптомы, отмечаемые у пациента, включены в критерии ПТСР.
2) Острое стрессовое расстройство; отличается от ПТСР тем, что оно длится не более 4 недель.
3) При обсессивно-компульсивном расстройстве рекуррентные, навязчивые мысли переживаются как неуместные и не связываются с конкретной травмой.
4) Флэшбеки, отмечаемые при ПТСР, следует отличать от иллюзий и галлюцинаций, обнаруживаемых при психотических расстройствах, таких как шизофрения, расстройства настроения с психотическими чертами, прочие психотические расстройства, делирий, расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, психотические расстройства вследствие основного соматического заболевания.
5) Возможность симуляции следует учитывать всякий раз, когда имеют место существенная вторичная выгода – избегание судебного преследования, службы в тяжёлых условиях, финансовая выгода.
7. Является ли ПТСР нормальным ответом на ужасающее событие?
Долгое время ПТСР считалось нормальным ответом на сильный стрессор, который остаётся на протяжении длительного времени после исчезновения стрессора. Данная гипотеза имеет два основных недостатка. У большинства лиц, выживших после ужасающей травмы, такие как военное боестолкновение, пытки и т. п. ПТСР может не развиваться, а развивается при воздействии относительно слабых стрессоров, таких как автомобильные аварии, медицинские манипуляции или инфаркт миокарда.
8. Опишите психофизиологию ПТСР.
Прежде всего, ПТСР является соматических расстройством. Крайне интенсивные слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые и кинестетические стимулы, действующие одновременно, первоначально могут вызвать нарушение способности мозга интегрировать их в содержательно переживание; т. е. построение истории травмы, которая бы интегрировала травму и Я и объединяла травму с предшествующей структурой. Обычно задействованы все слои мозга: ствол/гипоталамус, лимбическая система и неокортекс. Важным наблюдением является то, что нейроны способны к непрерывному физическому изменению.
• Патогенез ПТСР заключается в следующем : при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) стимулы, связанные с психической травмой, продолжают вызывать реакцию страха спустя длительное время после травматического воздействия. Полагают, что предрасположенность к ПТСР повышена при нарушениифункционирования вентромедиальной префронтальной коры (вмПФК), т. к. эта область влияетна активность миндалевидного тела – генератора страха и тревоги. В норме после психической травмы происходит постепенное угасание реакции страха и замена ее более спокойной реакцией. Процесс включает научение, в котором участвуют гиппокамп и дорсолатеральная префронтальная кора. Возможно, вмПФК представляет собой ключевое связующее звеномежду дорсолатеральной префронтальной корой и миндалевидным телом, обеспечивающим "успокоение" последнего в процессе формирования угасания.
Существует, как минимум, четыре психобиологических отклонения при ПТСР:
• Психобиологические эффекты
1) Чрезмерные вегетативные реакции на стимулы, напоминающие о травме.
2) Чрезмерные возбуждения в ответ на сильный, но нейтральный стимул (утрата способности разграничивать стимулы).
• Нейрогормональные эффекты
1) Повышение уровня катехоламинов (норадреналин).
2) Снижение уровня глюкокортикоидов.
3) Снижение серотонинергической активности.
4) Усилен опиоидный ответ на стимулы, напоминающие о травме.
• Нейроанатомические эффекты
1) Уменьшение объёма гиппокампа.
2) Активация миндалевидного тела (принимающего участие в оценке эмоционального значения поступающих стимулов) и коры зрительной области правого полушария во время флэшбэков.
3) Снижение активности поля Брока во время флэшбэков (возможно данный факт объясняет, почему пациентам с ПТСР тяжело облекать свои переживания в слова).
4) Выраженная правополушарная асимметрия.
• Уменьшение иммунологического ответа.
9. Каковы факторы риска развития ПТСР?
• Предшествующая травме восприимчивость. На восприимчивость к ПТСР влияют генетические, биологические факторы и воздействия окружающей среды. Примером может послужить наличие психических расстройств, особенно алкоголизма, в семейном анамнезе; пережитое в детстве насилие; ранняя разлука с родителями; нищета родителей; низкий уровень образования и предшествующая травматизация сходным событием.
• Возраст. Дети более подвержены влиянию травмы, чем взрослые.
• Значимость стрессора. Как правило, риск ПТСР возрастает при более интенсивной и угрожающей травме (серьёзное повреждение или смерть), увеличении продолжительности травматизации и повторении травмы. Грин (Green) предложил семь обобщённых категорий общих травм, которые "охватывают различные типы травматических агентов":