Елена – полная высокая девушка с испуганным взглядом, одета старомодно, скорее похожа на "тетю", чем на подростка. На предложение психолога поговорить с дочкой без нее мама соглашается не сразу. При этом девушка, похоже, рада возможности побыть без матери. Оставшись наедине, психолог поинтересовалась: "Мама попросила побеседовать с тобой, ты знаешь почему?" Девушка тихо заплакала и продолжала плакать достаточно долго. "Тяжело тебе", – отзеркалил психолог. Девушка всхлипнула и успокоилась. "Расскажи о себе", – попросил психолог. Девушка рассказала, что это третья, но не последняя операция на сердце, рана плохо заживает. В школу она никогда не ходила, так как мама боялась, что там опасно и девочку будут дразнить. Хотя учится она хорошо, особых увлечений нет. Все время она проводит с мамой, которая бросила работу из-за больного ребенка и всю жизнь посвятила дочке. Есть старшая сестра, но та живет своей жизнью и пропадает в компании со своим ухажером. Елена избегает говорить, что у нее нет друзей и она мечтает о компании. "Наверное, сложно вот так все время дома, с мамой? Хочется погулять…" – вводит тему психолог. Девушка опять начинает плакать. "Это все из-за нее, она (мама) виновата, и отец тоже не может ее поставить на место…" – "В чем они виноваты?", – интересуется психолог. – "Нет, они ни в чем не виноваты, это я дура такая, я…".
Мама позже объяснила, что ограничила общение дочери не по объективным показаниям врачей, а чтобы не травмировать девочку, чтобы ей было не завидно, что у других более активная жизнь. "Вы же понимаете, главное – здоровье и образование, а все остальное ерунда", – так обозначила мама свою позицию.
Этот пример показывает молчаливую борьбу Елены за отделение, ее амбивалентность в отношении к матери и себе и нежелание матери учитывать возрастные потребности подростка.
Если нет возможности справиться с внутренней дисгармонией в компании друзей, подростки обращаются к фантазиям, в которых они предстают великими людьми, решающими судьбу планеты. Для этого возраста также характерно увлечение философскими учениями, поиски смысла жизни, желание добиться мировой справедливости любым путем. В борьбу за справедливость дети с хроническими заболеваниями могут смещать мучающее их чувство несправедливости их болезни. Часто это чувство связано со злостью на болезнь и весь мир за допущенную несправедливость. Гнев и даже ярость – это те чувства, с которыми очень сложно справиться.
"Хочу, чтобы началась война. Потому что у меня нет других желаний, кроме желания убивать людей и воевать, я больше ничего не умею и не хочу. Мне настолько скучна и отвратительна моя жизнь, что я каждый день сижу и мечтаю о другой. Причем там я не главный герой. И вообще меня там нет. Потому что представить себя в другой жизни мне невозможно. Я – заложница реальности, в которой живу…"
Даша (17 лет)
Подростковый возраст – время формирования идентичности, то есть осознания себя. Подросток пытается выработать свое собственное отношение к происходящему вокруг, определить базовые ценности, на основании которых он действует. Формирование идентичности не является простым копированием установок родителей, идентичность создается, как мозаика, из маленьких "переваренных" исходя из личностного опыта кусочков всего того, что видит, слышит и наблюдает подросток. Именно в подростковом возрасте у хронически больных подростков формируется субъективное восприятие болезни, или внутренняя картина болезни. Исходя из нее подросток, а вскоре взрослый будет строить свою жизнь, поэтому очень важно помочь ему адаптивно встроить болезнь в общую картину жизни.
Сложное сплетение эмоций, переживаний в связи с болезнью, замысловатый узор из знаний и мистических верований, необъятный спектр телесных ощущений, смысл и бессмысленность происходящего, объективные данные анализов уникальны для каждого подростка и формируют внутреннюю картину болезни.
Впервые этот термин ввел врач-терапевт Р. А. Лурия. Он указывал, что хорошее знание жалоб, переживаний и изменений характера больного так же важно для постановки диагноза, как и результат объективного исследования его болезни. Он отмечал, что успехи медицинской техники не заменяют исследования личности больного. Под внутренней картиной болезни Р. А. Лурия понимал "все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений <…> его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах <…> – весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм" (Лурия Р. А., 1977).
Во внутренней картине болезни выделяют четыре уровня: сенситивный, интеллектуальный, эмоциональный, мотивационный.
Сенситивный уровень – совокупность ощущений, вызванных патологическим процессом.
Над ним надстраивается интеллектуальный уровень как результат интерпретации полученных ощущений с помощью знаний и размышлений о болезни и ее возможных последствиях.
Эмоциональный уровень включает в себя эмоциональные реакции на болезнь в целом, болезненные ощущения, изменения в себе и жизни, связанные с болезнью.
Мотивационный уровень – это отношение больного к своему заболеванию, включение его в мотивационную структуру и, как следствие, перестройка поведения и образа жизни в условиях болезни.
Существует большое количество классификаций внутренней картины болезни, одна из наиболее разработанных – предложенная А. Е. Личко и Н. Я. Ивановым в 80-е годы. В ней выделено 12 типов реакции на болезнь:
1. Гармоничный (реалистичный, взвешенный). Больной оценивает свое состояние без склонности преувеличивать или преуменьшать его тяжесть, содействует успеху лечения, стремится облегчить тяготы ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза больной старается переключить интересы на те области жизни, которые остаются доступны, сосредотачивается на своих делах, заботе о близких.
2. Эргопатический (стенический) характеризуется "уходом в работу, учебу". Больной одержимо относится к учебе, иногда работает даже больше, чем другие. Принимает лишь то лечение, которое не мешает ему работать. Пытается приобрести профессиональный статус и возможность активной трудовой деятельности.
3. Анозогнозический (эйфорический). Больной отбрасывает мысли о болезни, возможных ее последствиях вплоть до полного отрицания. Может отказываться от лечения, принимать заболевание как несерьезное. При эйфорическом варианте у больного повышенный фон настроения, легкомысленное отношение к болезни. Он хочет продолжать получать от жизни удовольствие, несмотря на болезнь, легко нарушает режим, врачебные рекомендации.
4. Тревожный (тревожно-депрессивный, обсессивно-фобический). Для этого типа характерно непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности или опасности лечения. Больной занят поиском новой информации о болезни, часто меняет врачей, у него в большей степени выражен интерес к объективным данным, чем к субъективным ощущениям. Хочет знать о проявлениях болезни у других. Настроение тревожное, угнетенное.
При обсессивно-фобическом варианте – тревожная мнительность по поводу не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения.
5. Ипохондрический. Больной чрезмерно сосредоточен на субъективных ощущениях, преувеличивает имеющиеся и выискивает несуществующие болезни. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, постоянные требования тщательного обследования у авторитетных специалистов и боязнь вреда и болезненности процедур.
6. Неврастенический. Для больного характерно поведение "раздражительной слабости". Вспышки раздражения при болях и неприятных ощущениях часто изливаются на первого попавшегося. После больной мучается угрызениями совести, критически относится к своим поступкам, просит прощения. Не умеет терпеть болевые ощущения, нетерпелив в обследовании и лечении, неспособен терпеливо ждать облегчения.
7. Меланхолический (витально-тоскливый). Больной не верит в выздоровление, эффект лечения, удручен болезнью, высказывает депрессивные мысли, пессимистично смотрит на все вокруг. Сомневается в успехе лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии.
8. Апатический. Больной безразличен к своей судьбе, исходу болезни, результатам лечения. Для него характерны пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны, утрата интереса к жизни, вялость и апатия в поведении, деятельности и межличностных отношениях.
9. Сенситивный. Больные чрезмерно ранимы, уязвимы, озабочены неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о болезни. Они опасаются, что окружающие станут их жалеть, считать неполноценными, боятся стать обузой близким. Колебания настроения в большей степени связаны с межличностными контактами.
10. Эгоцентрический (истероидный). Больные принимают болезнь и ищут связанные с ней выгоды. Они выставляют напоказ близким и окружающим свои страдания с целью вызвать сочувствие и завладеть их вниманием. Требуют к себе исключительной заботы в ущерб другим делам. Эмоционально нестабильны.