Психосоматические корреляции
Предрасположенность к аллергическим заболеваниям, аллергическим компонентам при общих инфекциях, аллергической реакции на лекарственные препараты.
Связь ухудшения психического состояния с соматическим неблагополучием: тревоги, страхи, другие аффективные расстройства, стереотипии; временный регресс приобретенных навыков.
Манифестация проявлений аутизма после соматического заболевания.
Исаев Д. Н
ПРИНЦИПЫ ОЦЕНКИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
Психика детей в процессе развития постоянно меняется, приобретая в каждом возрасте свои характерные черты. Г. К. Ушаковым (1973) выделены моторный (1 год), сенсомоторный (до 3 лет), аффективный (3-12 лет) и идеаторный (12–14 лет)
этапы развития психики. Однако формирование личности ребенка далеко не всегда протекает равномерно. Равномерность развития у одних детей контрастирует с ретардацией (отставанием) или асинхронией (неравномерностью) у других. У части детей первоначально ретардированное развитие может спонтанно или под влиянием стимуляции (более интенсивного обучения) смениться выравниванием его темпов нередко до полной нормализации. Возможна и обратная картина – резкое или постепенное замедление первоначально нормального развития. Асинхронное развитие может быть выявлено в раннем возрасте или, что чаще, в последующем, особенно в пубертатном периоде.
Обнаруженная периодика формирования личности ребенка не только накладывает отпечаток на особенности поведения, что само по себе очень важно, но и играет значительную роль в оформлении клинической картины заболеваний. По мнению В. В. Ковалева (1969), существует четыре главных качественных уровня возрастного реагирования: соматовегетативный (0–3 года), психомоторный (4-10 лет), аффективный (7-12 лет), эмоционалъно-идеаторный (12–16 лет). Для первого характерны: повышенная общая и вегетативная возбудимость, склонность к расстройствам пищеварения, питания, сна, навыков опрятности. Второму свойственны проявления гипердинамического синдрома, двигательные расстройства в форме тиков, заикания, мутизма и т. п. Для третьего наиболее типичны страхи, явления повышенной аффективной возбудимости, уходы, бродяжничество. Основная форма реагирования, присущая четвертому уровню, – склонность к возникновению сверхценных образований (реакций протеста, эмансипации, ипохондрического синдрома, психической анорексии, дисморфофобии, "философической интоксикации"). Знание этих особенностей психики ребенка может помочь пониманию нервно-психических и соматических расстройств у детей разного возраста и облегчить предупреждение тех или иных отклонений в развитии психики.
По нашему мнению, для более успешной профилактики этих отклонений следует придерживаться нескольких принципов. Первый из них – необходимость оценки психического развития всех детей, попадающих в поле зрения врача. Интуитивно это делает каждый врач. Однако недостаточный опыт в одних случаях или краткость контакта в других не позволяют даже такой подход использовать в полной мере. Отсюда вытекает необходимость овладения элементарными навыками анализа личности ребенка и умения для этой цели воспользоваться помощью других специалистов. Таким образом, вторым принципом должно быть использование всех возможных путей для получения характеристики развития интеллекта и личности ребенка и условий семейного воспитания. Сам врач может получить необходимую информацию из анамнеза, в процессе клинического наблюдения, применяя некоторые простые методы оценки психики и квалифицированно используя заключения невропатолога, психиатра, психолога. Третий принцип – выявление факторов риска, способных нарушить нормальное развитие психики. Для этого необходимо хорошо ориентироваться в этиологии нервно-психических нарушений наследственных, пре-, пери– и постнатальных факторов). Четвертый принцип – отношение к любой, даже всесторонней, оценке развития как к нуждающейся в проверке дальнейшим наблюдением за ребенком. Это связано с тем, что, как уже указывалось, темп созревания может меняться в различные годы жизни, причем во многих случаях он поддается и специальным воздействиям со стороны воспитателей. Пятый принцип – за каждой полученной оценкой психического развития должно следовать создание плана коррекционно-педагогических и медицинских мер на ближайшее и более или менее отдаленное будущее ребенка с целью предупреждения или углубления уже имеющихся отклонений.
История развития ребенка и ее оценка по данным анемнеза
Точный и детальный анамнез – весьма важная часть оценки развития; на его основе нередко можно создать предположительное впечатление о психике еще до получения объективных данных.
По этиологии различают три группы заболеваний: наследственные, с наследственным предрасположением и экзогенные, возникающие вне зависимости от наличия или отсутствия предрасположения. Семейный анамнез призван выявить все вредности, могущие влиять на развитие ребенка как до рождения, так и после рождения. Врачу приходится иметь в виду влияние алкоголизации отца и матери, условий труда (тяжелые физические перегрузки, работа с химическими веществами, рентгеновскими лучами, ионизирующей радиацией, токами высокой частоты и др.).
Учитываются не только психические болезни (психозы, эпилепсия, олигофрения), патологические характеры (психопатии), но и нервные и соматические заболевания (эндокринные, сосудистые и др.), т. е. все те патологические состояния, которые передаются наследственно или нарушают созревание плода.
В то же время необходимо помнить, что та или иная выявленная в роду патология – необязательно причина отклонений развития психики, а потому требуется большая осторожность в этих случаях с окончательной диагностикой.
Особое место занимает оценка сложившихся в семье отношений, типа воспитания, т. е. в конечном итоге – диагностика семьи. Цель ее – выявление семейных дисгармоний, оказывающихся главной причиной неправильного воспитания и способствующих возникновению у детей нервно-психических расстройств. В дисгармоничной семье могут отсутствовать теплые эмоциональные привязанности, возникать конкурирующие отношения, деспотическое подавление одних другими, организовываться стойкие подгруппы. По мнению А. Е. Личко (1979) и Э. Г. Эйдемиллера (1976), существуют следующие виды негармоничных семей. Собственно негармоничная семья характеризуется доминированием одного из родителей и чрезмерно зависимым положением другого, игнорированием своей роли и перекладыванием ее на другого, отсутствием истинного партнерства. Деструктивная семья отличается чрезмерной автономией и отсутствием способности ее членов к солидарности, отсутствием взаимности в эмоциональных привязанностях. Распадающаяся семья в связи с резко обострившимися конфликтами находится под постоянной угрозой распада или он уже произошел, но юридически не оформлен. Распавшаяся семья характеризуется совершившимся уходом из семьи одного из родителей, однако продолжающим поддерживать взаимоотношения и выполнять некоторые функции ее члена. Ригидная псевдосолидарная семья отличается выраженным деспотическим отношением одного родителя и зависимым пассивным положением других, жесткой регламентацией семейной жизни.
Полезно также учесть возраст отца и матери, их образование, профессиональный и экономический статус. Важно также знать, не являются ли родители близкими родственниками.
Значение вредностей, оказывающих влияние на пренатальное развитие, педиатрам хорошо известно. Следует лишь помнить о том, что эти вредности нарушают не только соматическое, но и психическое развитие. В связи с тем, что ЦНС плода активно развивается в течение внутриутробного периода, вредности, действующие в любой его момент, способны вызвать ее поражение.
Врач должен быть хорошо информирован об особенностях течения родов, так как патология последних вместе с пренатальными факторами или независимо от них может стать ответственной за те или иные отклонения в психическом развитии.
В периоде новорожденности особого внимания заслуживают такие факторы, как недостаточная зрелость новорожденного, нередко проявляющаяся в слабости сосательного рефлекса, нарушениях питания, последствия перенесенных вредностей на предыдущих этапах развития (патологические рефлексы, асимметрия лица, слабый мышечный тонус и т. д.), замедленное или нарушенное физическое развитие (недостаточное прибавление массы тела), тяжелые соматические заболевания (сепсис, менингит, менингоэнцефалит), травмы головы, явления депривации. Должны настораживать желтуха новорожденных, судорожные проявления, длительные или тяжелые лихорадочные состояния.
Оценивая дальнейшее развитие, врач не всегда может уверенно опираться на мнение родителей или воспитателей о том, что ребенок развивался "нормально", "как все" или "отставал", так как суждения такого рода зависят от степени внимания взрослых к ребенку, их осведомленности о ходе нормального развития, тревожности и многих других условий. Полезно вместе с родителями попытаться обосновать высказанное ими мнение конкретными примерами, при этом можно опираться на общие сведения о времени появления тех или иных навыков в ходе развития.
Сразу после рождения
В положении лицом вниз – таз высоко, колени под животом.
4–6 нед.