С течением времени в зависимости от количества смертей, разводов, повторных браков ядерные семьи претерпевают изменения. Формы и символы, используемые для записи этих событий, показаны на рисунке 3.
Когда у человека есть дети от нескольких браков, это изображается так, как на рисунке 4.
Усыновления, выкидыши (самопроизвольные аборты), намеренные аборты и случаи мертворождений показаны на рисунке 5.
Когда на семейной диаграмме отмечается большое количество информации, собранной в процессе оценочного интервью, она может получиться довольно сложной. Если целью является исследование семьи, то необходимо включать все данные. Однако при проведении семейной психотерапии терапевту обычно не нужно отображать на диаграмме слишком много информации. На рисунке 6 приведен пример, как могла бы выглядеть семейная диаграмма после одного или двух сеансов интервьюирования проблемной семьи. На этом рисунке отображена основная информация, собранная в ходе оценивания семьи, скажем, в сентябре 1983 г. Основная семья проживала в Вашингтоне. Родители обратились за терапевтической помощью по поводу проблем своей 12-летней младшей дочери, связанных со школой и общением. Происхождение отца этой семьи следующее: он является самым младшим ребенком из трех детей в своей родительской семье, вырос в Нью-Йорке. Его отец умер от сердечного приступа (острый инфаркт миокарда) в возрасте 46 лет в 1956 г. Его 70-летняя мать, сохранившая хорошее здоровье, повторно вышла замуж за вдовца спустя четыре года после смерти мужа. У второго мужа матери есть старший сын и младшая дочь от предыдущего брака. Мать и отчим в 1974 г. переехали во Флориду. У отца оцениваемой семьи есть старший брат, который, по-видимому, из всех трех детей имеет самые большие проблемы функционирования. Старшая сестра отца со своей семьей живет в Лонг-Айленде. Несколько его родственников по линии бабушек и дедушек, по крайней мере со стороны матери, живы. Бабушка по материнской линии (ей 95 лет) находится в доме для престарелых во Флориде поблизости от своей единственной дочери, старшей из детей, т. е. матери отца изучаемой семьи.
Рис. 3. Диаграмма А показывает, как обозначать смерть человека. Возраст на момент смерти – 75 лет. Диаграмма В показывает развод, зарегистрированный 4 сентября 1981 г., после которого попечение ребенка было доверено матери. Дата реального прекращения брачных отношений также может быть указана. Диаграмма С фиксирует развод, зарегистрированный 4 сентября 1981 г., после которого ребенок был отдан на попечение отца. Диаграмма D показывает развод и повторный брак мужчины. Диаграмма Е показывает развод и повторные браки обоих супругов. Для простоты объяснения другие данные на этих диаграммах опущены
Рис. 4. Диаграмма А показывает мужчину, супруга которого умерла, оставив ему двух дочерей. Он женился повторно и имеет сына от второго брака. Диаграмма В показывает брак между двумя людьми, которые ранее оба состояли в браке. После развода мужа сын был отдан на попечение бывшей жене. После развода жены дочь осталась жить с ней. У них есть также общий сын. Неоднократные и повторные браки могут затруднить их изображение на диаграмме. Когда соответствующие даты и другая информация включаются в семейную диаграмму, то картина становится более ясной
Рис. 5. Диаграмма А относится к 14-летнему мальчику, усыновленному во второй день жизни. Обычно указывается дата реального появления ребенка в семье, а не дата завершения юридических процедур по оформлению усыновления. Диаграмма В показывает прерывание беременности, выкидыш или аборт. Подобные события могут оказать исключительно важное влияние на эмоциональную жизнь семьи. Диаграмма С – это рождение мертвого ребенка с указанием его пола. Сюда может включаться и информация о причинах смерти, если она известна
Мать изучаемой семьи, старшая из двух детей в своей родительской семье, выросла в Нью-Йорке. Когда ей было 19 лет, ее родители разошлись, а спустя два года официально оформили развод. Через год после развода ее отец вновь женился, в настоящее время он проживает в Нью-Йорке. Ее мать в повторный брак никогда не вступала. В 1980 г. она вышла на пенсию, продолжает жить в Нью-Йорке. В 1981 г. ей диагностировали рак молочной железы. Метастазы были обнаружены в 1982 г. Младший брат жены исследуемой семьи живет в Лонг-Айлэнде, и недавно у него появились проблемы в семье. У жены брата два года назад была обнаружена эритоматозная волчанка. Она прошла курс лечения и в настоящее время находится в состоянии ремиссии. У супруги из исследуемой семье есть тетя и дядя по материнской линии, проживающие в Нью-Йорке, и ряд двоюродных родственников (братьев и сестер) как со стороны матери, так и со стороны отца. После рождения второго ребенка она пережила состояние депрессии и прошла двухгодичный курс психотерапии. У ее мужа и их старшего 15-летнего сына никаких симптомов не наблюдается.
Рис. 6. Семейная диаграмма
После двух интервью с мужем и женой семейная диаграмма выглядела следующим образом (рисунок 6).
На основании информации, собранной в оценочном интервью и изображенной на семейной диаграмме, можно получить представление об эмоциональном процессе в этой семье. Имеющиеся данные позволяют предположить, что супруга более адаптивна в брачных отношениях. Это впечатление основано на наблюдении за периодом после рождения второго ребенка, когда у нее возникли симптомы. Однако в последние годы симптоматика у нее не возобновлялась. Это наводит на мысль, что первичная форма эмоционального функционирования ядерной семьи – эмоциональная сверхвовлеченность родителей в проблемы дочери. Скорее всего, это такая ситуация, когда внешний стресс повысил уровень эмоционального процесса и вызвал появление симптомов. Наиболее очевидный внешний источник стресса – это раковое заболевание с метастазами у матери жены. Эмоциональная позиция жены во взаимоотношениях со своей родительской семьей, особенно с матерью и братом, и реакции мужа на ее позицию могут быть важными темами обсуждения в терапевтическом процессе. Для 12-летней дочери может оказаться конструктивным и полезным, если ее родители перестанут зацикливаться на ее потребностях и переключат свое внимание на общие семейные проблемы. После того как с семьей проведено оценочное интервью и составлена семейная диаграмма, полезно провести систематический анализ и интерпретацию всей полученной информации. Эту интерпретацию можно рассматривать как форму постановки семейного диагноза.
Интерпретация данных (семейный диагноз)
Интерпретация данных оценочного семейного интервью и семейной диаграммы разбивается на следующие десять сфер: (1) идентифицируемый пациент; (2) позиция братьев и сестер; (3) эмоциональный процесс в ядерной семье; (4) стрессоры; (5) эмоциональная реактивность; (6) адаптивность основной семьи; (7) стабильность и целостность расширенной семейной системы; (8) разрыв эмоциональных связей; (9) терапевтический фокус; (10) прогноз.
Идентифицируемый пациент
Идентифицируемый пациент является основным объектом внимания в общепринятом медицинском и психиатрическом диагнозе. Определение члена семьи с расстройством и клинической природы этой дисфункции является первым шагом семейного диагноза. Член семьи (носитель симптома) может быть идентифицирован следующим образом: 37-летняя жена и мать; 16-летний сын; 84-летняя бабушка (мать мужа). Затем описывается категория симптомов. Категориями являются: физическая дисфункция, эмоциональная дисфункция и социальная дисфункция. После этого описывается конкретный клинический диагноз в рамках категории: например, заболевание сердца; камень в почке; агорафобия; острая психотическая реакция; пристрастие к азартным играм; воровство в магазинах. В последнюю очередь описывается тяжесть или острота симптомов. Это можно сделать в форме количественной или качественной шкалы, например, от 1 до 4; от 1 до 10; слабый – сильный. Такая оценка основывается на детальной истории симптомов, которая была получена в ходе оценочного интервью. Выраженность симптоматики определяет степень нарушения функционирования. Если заявленной проблемой является конфликт между супругами, то оценивается выраженность этого конфликта. Если у дисфункциональной личности обнаруживается иной тип дисфункции – в дополнение к тому, по поводу которого семья обратилась за терапевтической помощью, – этот другой симптом также описывается и оценивается. У человека может быть и физическое расстройство, и эмоциональная дисфункция. Если симптомы обнаруживаются у нескольких членов ядерной семьи, то они описываются и оцениваются по вышеуказанной схеме.