На настоящий момент под влиянием полусинтетических пенициллинов и других групп антибиотиков, активных в отношении стафилококков, роль этих бактерий в качестве возбудителей послеродовых заболеваний несколько снизилась, в то же время существенно повысилась изменяемость этих микроорганизмов. В современном акушерстве возбудителями послеродовых гнойно-септических осложнений могут быть не только всем известные возбудители, но и так называемые условно-патогенные микроорганизмы. В качестве возбудителей могут выступать аэробы: энтерококки, кишечная палочка, клебсиелла, стрептококки группы В, стафилококки. Часто в современных условиях флора может быть представлена анаэробами, такими как бактериоды, фузобактерии, пептококки, пептострептококк. Возросла частота гнойно-воспалительных осложнений, вызванных ассоциацией нескольких микроорганизмов (анаэробно-аэробных ассоциаций), что в значительной мере утяжеляет течение послеродовых гнойно-септических осложнений и обусловливает трудность их лечения. В последние годы возросла частота гнойно-воспалительных осложнений, возбудители которых (хламидии, микоплазма, вирусы и другие) передаются преимущественно половым путем. Главный путь распространения – из нижележащих органов половой женской системы (влагалище), тогда как заражение, как правило, происходит еще до беременности. Хочется отметить, что наблюдается высокая частота сочетания бактериальной инфекции влагалища и вышележащих отделов половой системы женщины с инфекцией мочевыделительной системы. После нормальных родов в составе микрофлоры родовых путей отмечается существенное увеличение количества бактерий. Поэтому лечение и профилактику распространения и размножения микроорганизмов нужно проводить заблаговременно (до родов), для предупреждения возникновения послеродовых гнойно-септических заболеваний.
Также было выявлено, что обсемененность слизистой оболочки родовых путей микрофлорой до и после родов во многом зависит от времени между родами и их количества. Отмечено, что у повторнорожавших и неоднократно рожавших женщин обсемененность микроорганизмами встречается чаще (почти у всех). Кроме того, количество патогенной микрофлоры закономерно повышалось с увеличением времени между родами у женщин.
По проводимым многочисленным исследованиям в дородовый и послеродовый период выявлено значительное увеличение обсемененности родовых путей у женщин с поздними гестозами, вегетососудистыми дистониями, анемиями по сравнению со здоровыми женщинами.
Как уже отмечалось, в развитии послеродовых гнойно-инфекционных осложнений большую роль играет способность материнского организма противостоять этой инфекции. При нормальном ответе организма на внедрение патогенного возбудителя происходит процесс адаптации и борьбы организма с микроорганизмами, вызывающими повреждение или разрушение тех или иных тканей и органов. В то же время, как показали исследования многочисленных авторов, во время беременности, даже при ее нормальном и полноценном физиологическом течении, отмечается частичное снижение иммунитета. Осложнения беременности, различные заболевания внутренних органов, а также осложнения в родах снижают иммунологическую способность организма женщины, что может способствовать возникновению гнойно-септических заболеваний. Как показывают исследования различных авторов, даже сами роды вызывают состояние иммунодефицита, восстановление которого происходит лишь к 5–6 дню послеродового периода.
В свою очередь продолжающиеся в этом направление исследования выявили, что одним из основных факторов, влияющих на интенсивность иммунологических реакций, является гормональный статус организма женщины. В частности, выраженное влияние на интенсивность иммунологической защиты оказывают глюкокортикоиды, вырабатываемые надпочечниками. Их повышенное содержание играет определенную роль в подавлении клеточного иммунитета. Исследования также доказывают увеличение выработки этих гормонов во время беременности, что, несомненно, влияет на иммунные реакции организма беременной.
Классификация
В настоящее время нет единой классификации инфекционных осложнений послеродового периода.
Гнойно-инфекционные осложнения классифицируются по распространенности поражения. В связи с этим их подразделяют на локальные формы (эндометрит, послеродовая язва, воспаление придатков и яичников и т. д.) и генерализованные формы (перитонит, сепсис). В зависимости от очага гнойно-септического воспаления выделяют поражение влагалища, матки, придатков, околоматочной клетчатки, вен малого таза, молочных желез.
Послеродовая язва
Данная патология возникает вследствие инфицирования ссадин, трещин, разрывов слизистой оболочки влагалища и вульвы, возникающих во время родового акта. Как правило, наличие такой патологии не ухудшает общего состояния родильницы.
Клиника
Заболевание проявляется покраснением и отеком, а также некротическим и гнойным налетом на ранках слизистой влагалища и вульвы. В этой ситуации местное обрабатывание этих ран антисептическими средствами является достаточным для полного излечения.
В эту же группу гнойно-воспалительных осложнений можно отнести нагноение раны после рассечения промежности (перинеотомии или эпизиотомии). Для данного вида осложнений также характерны появление покраснения и отечности в области рубца, наличие гнойного экссудата и болезненности в этой области.
Лечение
Лечение в этих случаях требует снятия швов и очищения раны антисептическими растворами в течение нескольких дней, применяются также антибактериальные препараты. Самым главным принципом в этой ситуации является наличие постоянного оттока для нагноившихся масс и местное применение дезинфицирующих средств. После полного очищения раны появляются грануляции, после чего накладываются вторичные швы. Как правило, весь этот процесс длится не более двух недель.
Эндометрит
Эндометрит – одно из самых частых и распространенных осложнений после родов. Заболевание представляет собой инфицирование внутренней поверхности матки патологическими микроорганизмами с развитием выраженного воспалительного процесса в полости матки. Острый воспалительный процесс в эндометрии может быть обусловлен проникновением различного рода микроорганизмов: бактериями, вирусами, паразитами, грибами, микоплазмами и др. Нередко заболевание вызывает ассоциация нескольких разных групп микроорганизмов.
Классификация
По этиологическому принципу все эндометриты делят на специфические и неспецифические.
К специфическим эндометритам относятся эндометриты, вызванные строго определенным видом микроорганизмов, например туберкулезный, гонорейный эндометриты, а также поражение слизистой матки грибковой флорой. Нужно отметить, что эндометриты специфической этиологии встречаются достаточно редко. Все остальные эндометриты, когда выявить строго специфический микроорганизм не удается, являются неспецифическими.
Клиника
Клиническая картина эндометрита в послеродовом периоде отличается разнообразием. В настоящее время отмечается увеличение частоты стертых форм (протекающих бессимптомно), что во многом явилось следствием внедрения значительного количества профилактических средств (антисептиков и антибиотиков). Также часто встречается абортивная форма. Тем не менее последняя форма эндометрита встречается гораздо реже стертой и классической формы течения эндометрита. Эндометрит чаще обнаруживается на 1–2 сутки после родов у 60 % женщин, но иногда заболевание проявляется позже, на 4–5 сутки.
Основные симптомы возникновения эндометрита следующие: головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, сухость во рту, боль в нижних отделах живота, вздутие живота. Характерно также повышение температуры тела, при легкой и средней формах эндометрита температура тела повышается до 37–38 ºС, а при тяжелой форме – до 38,1–39 ºС. Отмечается увеличение частоты сердечных сокращений более 110 в одну минуту. Нередко на фоне температуры и выраженных болей женщину беспокоят ознобы.
В настоящее время известно, что клиническое проявление заболевания зависит от вида возбудителя. Наиболее тяжелое течение эндометрита отмечается, если его возбудители – стрептококки группы В. Эндометрит, вызванный данной группой микроорганизмов, проявляется быстрым подъемом температуры, в течение 12 ч после родов, выраженным учащением частоты сердечных сокращений, вздутием живота. В таких случаях нередко отмечается сочетание эндометрита с параметритом. Тем не менее, по данным исследований, эндометрит после родов, чаще всего вызывается стафилококком. В более редких случаях эндометрит после родов вызывается анаэробными патологическими микроорганизмами, которые способны жить и размножаться в бескислородной среде. Такие эндометриты проявляются быстрым прогрессированием заболевания, наличием характерного гнилостного запаха выделений из влагалища и их обилием, цвет выделений грязно-серый с жировыми включениями и иногда с пузырьками газа и обрывками некротических тканей. Выделения при эндометритах, вызванных другими возбудителями, как правило, слизисто-гноевидные, нередко длительное время они сукровичные. Также такого вида эндометриты характеризуются увеличением размеров матки, не соответствующим срокам послеродового периода. Отмечаются болезненность матки при ощупывании живота, наличие мутных, со зловонным запахом, обильных или умеренных выделений из матки, которые могут приобретать вид "мясных помоев" иногда с остатками плацентарной ткани. Выделения могут задерживаться в полости матки.
Данная клиническая симптоматика может быть выражена сильно, а может протекать менее выраженно.