При ведении родов с такой патологией применяется много препаратов с целью профилактики данных осложнений родов и послеродового периода. Целесообразно применять спазмолитики, адекватное обезболивание, а наиболее важным моментом можно назвать своевременное вскрытие плодного пузыря. Вскрытие его производят в первом периоде родов при неполном раскрытии зева (на 3–4 см). Воды желательно выпускать медленно, не извлекая руки из влагалища, для предупреждения возможного выпадения пуповины. Также во избежание быстрого излития околоплодных вод плодный пузырь рекомендуется вскрывать не в центре, а сбоку, выше уровня зева. Нередко по вскрытии плодного пузыря и излитии околоплодных вод течение родового акта нормализуется, усиливается характер схваток, быстрее происходит раскрытие маточного зева.
В дальнейшем осложняется и течение послеродового периода. Нарушения сократительной деятельности матки в родах служат причиной гипотонических кровотечений после рождения последа. Поэтому важно после рождения плода проводить профилактику возможного кровотечения (введение метилэргометрина, окситоцина и т. д.).
Биомеханизм родов при разгибательных головных предлежаниях. Возможные аномалии вставления головки
К разгибательным предлежаниям головки относятся переднеголовное, лобное и лицевое. Встречаются такого рода предлежания в 0,5–1 5 случаев.
Причины возникновения такого рода предлежаний различны:
1) снижение тонуса и некоординированные схватки;
2) отвислый и дряблый живот;
3) узкий таз (особенно плоский);
4) боковое смещение матки и головки;
5) снижение тонуса мускулатуры тазового дна;
6) врожденная опухоль щитовидной железы у плода;
7) тугоподвижность атлантозатылочного сустава.
Переднеголовное предлежание
Выявить переднеголовное предлежание плода возможно при влагалищном исследовании: одновременно прощупываются большой и малый роднички, причем они располагаются на одном уровне или большой родничок несколько ниже, а малый несколько выше. Расположение сагиттального шва во входе в малый таз обычно в поперечном, а иногда слегка косом размере. Вид (передний, задний), как обычно, определяется по отношению спинки плода к передней брюшной стенке.
Механизм родов
Первый момент – незначительное разгибание головки вместо обычного сгибания при затылочном предлежании.
Второй момент – отмечается внутренний поворот головки по мере ее опускания в полость таза, причем кпереди обращается большой родничок. На тазовом дне сагиттальный шов находится в прямом размере, лоб обращен к симфизу, затылок – к копчику.
Третий момент – сгибание. Врезывание головки происходит таким образом, что первыми показываются из половой щели область большого родничка и соединение участки теменных костей. Фиксация головки областью надпереносья происходит у нижнего края лобковой дуги после выхода из-под лобковой дуги лба и лобных бугров, и дальше происходит сгибание – над промежностью рождаются теменные бугры.
Четвертый момент – головка совершает разгибание, фиксируясь затылком в области промежности, и из-под лобка освобождаются лицо и подбородок.
Пятый момент – внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение туловища плода происходят так же, как и при затылочном предлежании.
Проводная точка при переднеголовном предлежании – большой родничок. При прорезывании головки образуются две точки фиксации – область надпереносья и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезывается окружность головки (34 см), соответствующая прямому размеру (12 см).
Диагностировать переднеголовное предлежание возможно на основании следующих признаков:
1) при переднеголовном предлежании прощупываются большой и малый роднички, причем чаще большой родничок стоит ниже малого, тогда как при заднем виде затылочного предлежания прощупывается обычно только малый родничок, а иногда и задний угол большого родничка;
2) при переднеголовном предлежании точками фиксации при прорезывании головки являются надпереносье и затылочный бугор, тогда как при заднем виде затылочного предлежания – передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки;
3) прорезывание головки при переднеголовном предлежании осуществляется окружностью, соответствующей прямому размеру, в свою очередь при заднем виде затылочного предлежания – окружностью, соответствующей косому размеру (от подзатылочной ямки до переднего края волосистого покрова головки);
4) родовая опухоль при переднеголовном предлежании располагается в области большого родничка (башенная головка), при заднем виде затылочного предлежания – на затылке.
Следует отметить, что течение родов при переднеголовном предлежании затягивается, что влечет за собой увеличение риска гипоксических нарушений у плода и травматизации родовых путей матери. Ведение родов при данного рода предлежании возможно через естественные родовые пути при отсутствии других патологий (тяжелой гипоксии плода, клинически узкого таза, экстрагенитальной патологии матери и т. д.). При возникновении признаков гипоксии плода при таких родах целесообразно использовать наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракцию плода.
Лобное предлежание плода
Чаще встречается переходное положение от переднеголовного к лицевому, очень редко встречается вставление головки. Причины возникновения – анатомически или клинически узкий таз, малые размеры плода, укорочение пуповины, снижение тонуса матки и переднего брюшного пресса и т. д. Диагностировать помогают данные аускультации, наружного и влагалищного исследования. Отмечается, что при таком вставлении головки сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода, а не его спинки. При наружном исследование возможно пропальпировать острый выступ подбородка с одной стороны, а с другой – определить угол между спинкой плода и затылком. Однако все эти данные позволяют высказать только предположение о лобном предлежании плода. Достоверный диагноз может быть поставлен после вагинального исследования, при котором определяются лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносица; ни рот, ни подбородок не определяются.
Механизм родов
Первый момент – разгибание головки во входе в малый таз, в результате чего головка располагается лобным швом в поперечном или слегка косом размере.
Второй момент – при опускании головки в полость малого таза головка поворачивается личиком кпереди, затылком кзади (задний вид) только на тазовом дне.
Третий момент – при врезывании головки в половой щели показываются лоб, корень носа и часть темени, и образуются две точки фиксации. Вначале головка фиксируется под лобковой дугой областью верхней челюсти, слегка сгибается, и над промежностью рождается затылок.
Четвертый момент – образование второй точки фиксации: область затылка фиксируется над промежностью, происходит легкое разгибание, и из-под лобковой дуги рождаются верхняя часть лица и подбородок.
Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот, происходят так же, как и при затылочном предлежании.
Проводной точкой при лобном предлежании является лоб, а при прорезывании – две точки фиксации: верхняя челюсть и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезывание головки происходит окружностью, которая проходит приблизительно через верхнюю челюсть и теменные бугры. Родовая опухоль располагается в этом случае на лбу.
Течение родов при такого рода предлежании отличается большой длительностью и очень часто сопровождается травматизацией родовых путей матери (разрывами промежности, мочеполовой фистулой) и плода (внутричерепная травма). Целесообразнее при таком вставлении родоразрешить женщину путем кесарева сечения.
Лицевое предлежание
Причины возникновения такого вставления головки такие же, что и при других разгибательных вставлениях (узкий таз, асимметричное сокращение правой и левой половин матки, понижение ее тонуса). Различают первичное и вторичное предлежание. Первичное возникает еще до начала родов вследствие опухоли щитовидной железы плода и наблюдается крайне редко. Вторичное лицевое предлежание возникает чаще при плоском тазе. Изначально часто вставление головки лобное, а затем по мере опускания головки и дальнейшего разгибания ее превращается в лицевое.
Проводной точкой при лицевом предлежании является подбородок. Если подбородок обращен кпереди – это передний вид лицевого предлежания, если подбородок обращен кзади – это так называемый задний вид лицевого предлежания.
Механизм родов
Первый момент – разгибание головки во входе в таз. Лицевая линия (линия от лобного шва до подбородка, проходящая по спинке носа) стоит во входе в поперечном или слегка косом размере.
Второй момент – внутренний поворот головки в полости таза.
Третий момент – поворот подбородка кпереди, головка при этом располагается на тазовом дне.
Четвертый момент – прорезывание головки из половой щели, первым из нее показывается отечный рот с синюшными толстыми губами. Под лобком фиксируется область подъязычной кости, и при сильном растяжении промежности над ней прорезываются лоб, темя и затылок, в результате головка совершает сгибание. При этом окружность, которой прорезывается головка, соответствует вертикальному размеру – от макушки темени до подъязычной кости.
Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, соответствующие такому же течению, что и при затылочном предлежании.
После рождения у ребенка отмечается очень выраженная отечность щеки, носа, губ, иногда кровоподтеки, в первые дни новорожденный лежит с разогнутой головой.