Если попытка медикаментозного восстановления ритма не увенчалась успехом, то нужен будет электрический разряд. Эта процедура называется электрической кардиоверсией и происходит, как правило, в условиях стационара. Кардиоверсия – безболезненная (выполняется под наркозом), действенная и неопасная процедура, количество осложнений при умелых действиях даже меньше, чем при введении противоаритмических средств.
В мае 2013 года в стационар была доставлена 92-летняя пациентка, которая жаловалась на приступ сердцебиения, сопровождавшийся тяжелой одышкой. На ЭКГ регистрировалась мерцательная аритмия с частотой сердечных сокращений около 170 ударов в минуту. Приступы бывали и ранее, пациентка справлялась с ними самостоятельно, принимая кордарон, но в этот раз она сразу вызвала скорую помощь из-за одышки. Несмотря на возраст пациентки, я принял решение о необходимости экстренной электроимпульсной терапии. Процедура прошла успешно, ритм был восстановлен с первой же попытки, самочувствие стало хорошим. Для профилактики приступов был назначен постоянный прием кордарона по стандартной схеме. Наблюдение продолжается.
Если попытка нормализации ритма осуществляется с помощью лекарств, то нередко пациенты чувствуют существенное облегчение от замедления частоты сердечных сокращений, что далеко не всегда говорит о прогрессе. Помните: восстановление ритма – качественный, а не количественный процесс. Если приступ купирован полностью, пульс становится четким и ритмичным. Некоторые пациенты даже отмечают, что наполнение пульса меняется к лучшему при восстановлении ритма. Если дискомфорт в груди и тахикардия уменьшились, но при этом промежутки между ударами пульса остались разными, значит, приступ не снят и опасность осложнений сохраняется. Малейшие сомнения являются показанием для повторного вызова врача и регистрации ЭКГ.
Один из моих пациентов, наблюдающийся по поводу гипертонической болезни, поехал на дачу. Вечером он колол дрова, затем выпил около 200 г водки и вскоре после этого лег спать. Ночью он проснулся от учащенного сердцебиения. Вызванная бригада скорой помощи сняла ЭКГ и диагностировала первый в жизни больного приступ мерцательной аритмии. После введения новокаинамида частота пульса снизилась почти до нормы, но аритмия сохранялась. Бригада уехала. Это обычная тактика скорой помощи – противоаритмические препараты могут проявить свое действие в течение нескольких часов, находиться рядом с больным все это время необязательно. Если приступ не проходит, пациенты вызывают скорую повторно через некоторое время.
Больной чувствовал себя хорошо до вечера следующего дня, когда вновь появился легкий дискомфорт в груди, намного менее выраженный, чем в начале приступа. Утром он попросил меня снять ЭКГ, которая выявила продолжающийся приступ мерцательной аритмии. Поскольку время позволяло (48 часов с момента возникновения приступа еще не прошло), пациент был экстренно госпитализирован, и ритм был восстановлен с помощью электроимпульсной терапии.
Для профилактики был назначен кордарон, и в течение 7 лет приступы практически не рецидивировали либо проходили самостоятельно. Однако в конце 2014 года ситуация повторилась – приступ затянулся, пациент этого не заметил и обратился ко мне только через неделю. Учитывая неплохую переносимость аритмии, нормальную частоту пульса и большой риск восстановления ритма, было принято решение "оставить" пациента с постоянной формой аритмии, назначив необходимые препараты. Наблюдение продолжается и на данный момент (сентябрь 2016 года), самочувствие пациента хорошее.
Итак, 48 часов – это время, после которого приступ купировать нельзя. Тромбы успели сформироваться и при восстановлении ритма могут вызвать инсульт. Если вы обратились к врачу по истечении этого срока, вам будет назначен препарат для разжижения крови (обычно варфарин). Обязательно проводится ЭХО-кардиограмма – УЗИ сердца, которая позволяет, во-первых, увидеть размеры камер сердца и оценить перспективы удержания нормального ритма, а во-вторых, заметить тромб в ушке левого предсердия, для чего используется датчик, который вводится через пищевод.
Если левое предсердие не расширено или его размеры близки к норме, а тромбов в нем нет, можно попробовать восстановить ритм с помощью плановой электроимпульсной терапии.
Если купировать приступ не удается либо есть противопоказания для этой процедуры, мерцательная аритмия переходит в постоянную форму. Эта патология лечится с большим трудом и требует серьезного подхода как от врача, так и от пациента.
Профилактика приступов представляет собой значительную проблему. Нормализация режима труда и отдыха, отказ от вредных привычек и другие немедикаментозные методы помогают не всегда. Они не устраняют предрасполагающие факторы аритмии. Сложность медикаментозной профилактики заключается в том, что препараты для предотвращения аритмии приходится принимать постоянно, а они обладают сильными побочными действиями.
В настоящее время для профилактики аритмии применяются (перечислены в порядке убывания эффективности) кордарон, пропанорм и соталекс. При недостатке калия в организме могут быть рекомендованы панангин или аспаркам. Другие препараты, как например бета-блокаторы, слишком слабы для решения этой проблемы.
Хирургические методы при пароксизмальной форме мерцательной аритмии редко дают устойчивый положительный результат. Они могут помочь лишь при наличии дополнительных проводящих путей, что можно выявить при электрокардиографии, а чаще при электрофизиологическом исследовании.
Сохранение синусового (нормального) ритма – большое благо для всех больных приступообразной формой мерцательной аритмии. Какие бы усилия ни пришлось приложить для купирования приступа, они всегда оправданны. Снимать приступы, возникающие даже несколько раз в месяц, гораздо легче и безопаснее, чем осуществлять лечение постоянной формы мерцательной аритмии. К сожалению, восстановить ритм удается не всегда. Иногда это связано с поздним обращением к врачу – более 48 часов от момента возникновения приступа. В других случаях попытки введения лекарств или даже электроимпульсная терапия не дают положительного эффекта, и мерцательная аритмия переходит в постоянную форму.
Такая форма этого заболевания требует регулярного приема лекарственных препаратов и контроля анализов крови. При внимательном отношении к своему здоровью пациенты не испытывают значительных неудобств, постепенно привыкают к новому образу жизни, надолго сохраняют работоспособность и хорошее самочувствие.
Стратегия лечения постоянной формы мерцательной аритмии преследует две главные цели:
• нормализация частоты сердечных сокращений, которая должна составлять от 60 до 80 ударов в покое и не более 120 при физической нагрузке;
• профилактика тромбозов.
Нормализация частоты сердечных сокращений
Как правило, частота сердечных сокращений у больных постоянной формой мерцательной аритмии, не получающих никаких препаратов для замедления ритма, превышает 120 ударов в минуту. Такая тахикардия быстро истощает резервы сердца и приводит к нарастанию симптомов сердечной недостаточности – появляются одышка, отеки на ногах, иногда бывает мучительное ощущение постоянного сердцебиения. Впрочем, чаще всего пациенты быстро привыкают к аритмии и перестают ее замечать.
Бороться с тахикардией относительно несложно. Дигоксин в сочетании с верапамилом или препаратами из группы бета-блокаторов надежно уменьшают частоту пульса до нормы. Подбор дозы осуществляется под наблюдением врача. Как правило, лечение одним дигоксином не дает достаточного эффекта, а назначение бета-блокаторов или верапамила без дигоксина субъективно переносится тяжелее – не уходит ощущение неритмичного сердцебиения. Именно поэтому используется комбинация препаратов.
Помните, что бета-блокаторы нельзя принимать вместе с верапамилом! Даже относительно кратковременный их совместный прием может привести к остановке сердца. Порознь эти препараты безопасны, если принимаются под наблюдением врача в терапевтических дозах.
Оптимальной комбинацией препаратов для нормализации частоты сердечных сокращений является сочетание ½–1 таблетки дигоксина в сутки с бета-блокатором, например, с препаратом конкор 2.5–5 мг 2 раза в день. При наличии противопоказаний для бета-блокаторов назначается верапамил по 40–80 мг 3 раза в день.
Однажды ко мне обратился за помощью 72-летний мужчина. В течение последних 2 недель он жаловался на одышку, отечность голеней и стоп, слабость, которая была выражена настолько сильно, что больной с трудом мог передвигаться по дому, хотя до заболевания работал не только на предприятии, но и на приусадебном участке. На ЭКГ регистрировалась мерцательная аритмия с частотой около 180 ударов в минуту, причем неритмичного и учащенного сердцебиения пациент не ощущал! На фоне назначения 1 таблетки дигоксина и 10 мг конкора в день его самочувствие полностью нормализовалось, частота пульса составляет 60–65 в минуту. Наблюдение продолжается около 8 лет, за это время терапия ни разу не менялась. Конечно, пациент получает и антикоагулянты под контролем МНО.
Надо отметить, что в некоторых случаях частота сердечных сокращений при мерцательной аритмии довольно низкая. Обычно это встречается у пожилых людей. Если, несмотря на мерцательную аритмию, частота пульса без лечения составляет 60–70 ударов в минуту, то препараты, замедляющие ритм, противопоказаны. Тогда ограничиваются лишь лекарствами для профилактики тромбозов.