Глава 9. Организация и объем первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях
Первая врачебная помощь
Первая врачебная помощь – комплекс лечебно–профилактических мероприятий, выполняемых врачами на первом (догоспитальном) этапе медицинской эвакуации с целью устранения последствий поражения, непосредственно угрожающих жизни пораженного, предупреждения развития в дальнейшем инфекционных осложнений в ране и подготовке пострадавших к эвакуации. Первая врачебная помощь должна быть оказана в первые 4–6 ч с момента поражения. Первая врачебная помощь по неотложным жизненным показаниям потребуется в среднем 25% пострадавшим от всех санитарных потерь. Ведущими причинами летальности в 1–2–е сутки являются тяжелая механическая травма, шок, кровотечение и нарушение функции органов дыхания, причем 30% из этих пораженных погибают в течение 1–го часа, 60% – через 3 ч, а если помощь задерживается на 6 ч, то погибают уже 90% тяжело пораженных. Среди умерших около 10% получали травмы, несовместимые с жизнью, и смерть была неизбежной, независимо от того, как скоро была оказана им медицинская помощь. Учитывая характер патологии и степень тяжести травмы при катастрофах, первая врачебная помощь должна быть оказана как можно раньше. Установлено, что шок через час после травмы может быть необратим. При проведении противошоковых мероприятий в первые 6 ч на 25–30% снижается смертность.
Объем первой врачебной помощи:
■ окончательная остановка наружного кровотечения;
■ борьба с шоком (введение обезболивающих и сердечно–сосудистых средств, новокаиновые блокады, транспортная иммобилизация, переливания противошоковых и кровезаменяющих жидкостей и др.);
■ восстановление проходимости дыхательных путей (трахеотомия, интубация трахеи, фиксация языка и т.п.);
■ наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе и др.;
■ искусственное дыхание (ручным и аппаратным способами);
■ закрытый массаж сердца;
■ подбинтовка повязок, исправление транспортной иммобилизации, проведение ампутации (отсечение конечности, висящей на кожном лоскуте);
■ катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочи;
■ введение антибиотиков, столбнячного анатоксина, противостолбнячной и противогангренозной сывороток и других средств, задерживающих и предупреждающих развитие инфекции в ране;
■ акушерско–гинекологическая помощь (гемостаз, туалет раны, прием преждевременных родов, проведение мероприятий по сохранению беременности и др.);
■ неотложная терапевтическая помощь (купирование первичной реакции на внешнее облучение, введение антидотов и др.);
■ подготовка пораженных к медицинской эвакуации.
Объем первой врачебной помощи может изменяться (расширяться или суживаться) в зависимости от условий обстановки, количества поступивших пораженных, срока их доставки, расстояния до ближайших лечебных учреждений, обеспеченности транспортом для эвакуации пораженных. Оказание первой врачебной помощи является задачей бригад скорой медицинской помощи, врачебно–сестринских бригад, не прекративших свою работу ЛПУ, оказавшихся в местах сосредоточения пораженных. Кроме того, планируется развертывание медицинских пунктов в местах сосредоточения пораженных, а также пунктов медицинской эвакуации. Следует помнить, что транспортировка тяжело пораженных на расстояние более чем 45–60 км (1,5–2 ч) возможна только после стабилизации витальных функций в сопровождении медработников с проведением при этом необходимых мероприятий интенсивной терапии. Следует помнить, что при прочих равных условиях приоритет в очередности оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе и эвакуации принадлежит беременным женщинам и детям. При катастрофах 20% пострадавших поступает на второй этап медицинской эвакуации в состоянии шока. Для 65–70% пострадавших с механической травмой и ожогами и до 80% пострадавших терапевтического профиля квалифицированная медицинская помощь является завершающей. В квалифицированной и специализированной медицинской помощи на втором этапе эвакуации 25–30% пораженных будут нуждаться в неотложных по жизненным показаниям лечебно–профилактических мероприятиях. Потребность в госпитализации пораженных с механической травмой составит до 35%, а с ожоговой – до 97%. После оказания пораженным первой медицинской и первой врачебной помощи на догоспитальном этапе они направляются в больницы, дислоцирующиеся вне районов катастроф, где им должна быть оказана квалифицированная и специализированная медицинская помощь и где они будут находиться на лечении до окончательного исхода. Эти виды медицинской помощи предусматривают наиболее полное использование последних достижений медицины. Их выполнением завершается оказание полного объема медицинской помощи, они носят исчерпывающий характер.
Квалифицированная медицинская помощь
Квалифицированная медицинская помощь – комплекс хирургических и терапевтических мероприятий, выполняемых врачами соответствующего профиля подготовки в стационарах лечебных учреждений и направленных на устранение последствий поражения, в первую очередь угрожающих жизни, предупреждение возможных осложнений и борьбу с развившимися, а также обеспечение планового лечения пораженных до окончательного исхода и создание условий для восстановления нарушенных функций органов и систем. Она должна быть оказана как можно раньше (но не позднее 2 суток) врачами–специалистами, работающими в больницах загородной зоны: хирургами – квалифицированная хирургическая помощь, терапевтами – квалифицированная терапевтическая помощь. В отдельных случаях при благоприятной обстановке (прекращение массового поступления пострадавших и первая врачебная помощь оказана всем в ней нуждающимся) квалифицированная помощь может быть оказана в ОПМ.
По срочности оказания мероприятия квалифицированной хирургической помощи делятся на три группы:
■ 1–я группа: неотложные мероприятия по жизненным показаниям, отказ от выполнения которых угрожает гибелью пострадавшего в ближайшие часы;
■ 2–я группа: вмешательства, несвоевременное выполнение которых может привести к возникновению тяжелых осложнений;
■ 3–я группа: операции, отсрочка которых при условии применения антибиотиков не обязательно приведет к опасным осложнениям.
При благоприятной обстановке квалифицированная хирургическая помощь должна оказываться в полном объеме (выполняются операции всех трех групп). Сокращение объема квалифицированной хирургической помощи осуществляется за счет отказа от выполнения мероприятий третьей группы, а при крайне неблагоприятной обстановке – и за счет мероприятий 2–й группы. Квалифицированная терапевтическая помощь имеет своей целью устранение тяжелых, угрожающих жизни последствий поражения (асфиксия, судороги, коллапс, отек легких, острая почечная недостаточность), профилактику вероятных осложнений и борьбу с ними для обеспечения дальнейшей эвакуации пораженных.
Мероприятия квалифицированной терапевтической помощи по срочности ее оказания разделяются на две группы:
■ мероприятия (неотложные) при состояниях, угрожающих жизни пораженного или сопровождающиеся резким психомоторным возбуждением, непереносимым кожным зудом при поражениях ипритом или грозящих тяжелой инвалидностью (поражение ОВ глаз и др.);
■ мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено.
При неблагоприятной обстановке объем квалифицированной терапевтической помощи может быть сокращен до проведения мероприятий 1–й группы.
Специализированная медицинская помощь
Специализированная медицинская помощь – комплекс лечебно–профилактических мероприятий, выполняемых врачами–специалистами в специализированных лечебных учреждениях (отделениях) с использованием специальной аппаратуры и оборудования с целью максимального восстановления утраченных функций органов и систем, лечение пострадавших до окончательного исхода, включая реабилитацию. Специализированная медицинская помощь должна быть оказана по возможности в ранние сроки, но не позднее 3 суток. Для организации специализированной помощи необходимо наличие специалистов и оснащения, а также соответствующих условий (больницы загородной зоны).
Подготовительные мероприятия включают:
■ оповещение и сбор сотрудников ЛПУ;
■ выписка больных, подлежащих амбулаторному лечению;
■ дополнительное развертывание коечного фонда;
■ перепрофилизация отделений;
■ составление сортировочных бригад и назначение ответственного за сортировку;
■ определение места распределительного поста;
■ назначение ответственного за вынос пораженных из транспортных средств и доставку их в приемное и лечебные отделения ЛПУ.
В мероприятиях специализированной медицинской помощи будут нуждаться 70% пострадавших:
■ с поражением головы, шеи, позвоночника, крупных сосудов;
■ торако–абдоминальными повреждениями;
■ ожогами;
■ ОЛБ;
■ пораженные ОВ или СДЯВ;
■ инфекционные;
■ с отклонениями психики;
■ хроническими соматическими болезнями в состоянии обострения.