На уровне первичного звена здравоохранения, когда дефицит времени и ресурсов не позволяет с помощью объективных методов обследования исключить СОАС у пациентов с жалобами на плохой сон, а клиническая ситуация требует назначения снотворных, необходимо назначать гипнотики, которые в наименьшей степени влияют на респираторную функцию. В данной ситуации особенно актуальной становится врачебная заповедь "Не навреди!"
При нетяжелой или преходящей бессоннице первой линией лечения может быть назначение мелатонина (Мелаксена), который практически не влияет на параметры дыхания во сне. В случае необходимости обеспечения более сильного гипнотического эффекта возможно назначение небензодиазепиновых агонистов бензодиазепиновых рецепторов (z-группа) [5]. К ним относятся зопиклон, золпидем, залеплон. Эффективность препаратов z-группы сравнима с бензодиазепинами [6,7]. В то же время было показано, что золпидем (Санвал) не ухудшал параметры дыхания и не влиял на показатели насыщения крови кислородом во сне у пациентов с храпом [8]. В контролируемом двойном слепом исследовании отмечено, что золпидем в дозе 20 мг не оказывал существенного отрицательного влияния на респираторную функцию у пациентов с легкой формой синдрома обструктивного апноэ сна [9]. Но в любом случае необходимо соблюдать осторожность в назначении гипнотиков у пациентов с потенциально высоким риском СОАС, тщательно взвешивая пользу и риски.
Позиционное лечение
Легкие формы храпа и СОАС часто являются позиционнозависимыми. При этом пациент на боку может практически не храпеть, а на спине у него отмечаются громкий храп и остановки дыхания во сне. Это обусловлено западением языка, особенно у пациентов с ретро– и микрогнатией. Существует простой и эффективный способ отучить человека спать на спине. На ночной пижаме или майке между лопаток пришивается карман, в который помещается мяч для большого тенниса.
В этом случае каждая попытка лечь на спину будет оканчиваться пробуждением и поворотом на бок. В начале применения этого метода возможно ухудшение качества сна, особенно у лиц, привыкших спать на спине, однако в течение 3–4 недель вырабатывается стойкий условный рефлекс не спать на спине.
Необходимо обеспечить возвышенное положение изголовья. Можно наклонить всю кровать, установив бруски толщиной около 10 см под ножки со стороны головы, и ли подложить под матрац с уровня таза лист фанеры (по аналогии с функциональной медицинской кроватью). Приподнятое положение туловища уменьшает западение языка даже в положении на спине. Более того, жидкость в организме смещается книзу, что приводит к уменьшению отечности слизистой на уровне носа и глотки, увеличению их просвета, а, соответственно, и уменьшению храпа.
Не следует использовать для обеспечения возвышенного положения головы туго набитые большие подушки, так как при этом туловище, как правило, сползает с подушки, а голова сильно наклоняется, что может даже усилить храп. Голова должна располагаться максимально параллельно туловищу. Для достижения этого желательно использовать небольшие плоские подушки или специальные контурные подушки.
Перечисленные методы помогают не только при храпе, но и при отрыжке желудочным содержимым, часто отмечающейся у полных храпящих людей.
Тренировка мышц языка и нижней челюсти
Ниже приведен комплекс упражнений для тренировки мышц языка, нижней челюсти и глотки, направленный на облегчение храпа (рис. 1).
Рис. 1. Тренировка мышц языка, нижней челюсти и глотки.
A. Максимально выдвигать язык вперед и вниз. В выдвинутом состоянии удерживать в течение 1–2 секунд и произносить в этот момент протяжный звук "и". Выполнять по 30 раз утром и вечером.
Б. Нажать на подбородок рукой и с усилием перемещать нижнюю челюсть вперед-назад. Выполнять по 30 раз утром и вечером.
B. Сильно зажать зубами и удерживать в течение 3–4 минут деревянную или пластиковую палочку. Выполнять перед сном.
Упражнение А обеспечивает увеличение тонуса мышц мягкого неба и небного язычка, а так же тренировку мышц языка, смещающих его вперед.
Упражнение Б обеспечивает тренировку мышц нижней челюсти, выдвигающих ее вперед. Если мышцы натренированы, то даже в расслабленном состоянии (во сне) они поддерживают определенный тонус и смещают указанные структуры вперед, обеспечивая увеличение просвета глотки и уменьшение храпа.
Обычно отчетливый эффект от упражнений А и Б наблюдается через 3–4 недели регулярных занятий.
Упражнение В вызывает тоническое напряжение жевательных и глоточных мышц, сохраняющееся в течение 20–30 минут. Это существенно уменьшает храп в начальной фазе засыпания, что может благоприятно сказаться на состоянии близких, у которых появляется достаточно времени, чтобы заснуть.
Облегчение носового дыхания
Ситуационно улучшить носовое дыхание можно с помощью применения специальных носовых полосок для расширения носовых ходов "БризРайт" (рис. 2).
Рис. 2. Полоски для расширения носовых ходов "БризРайт".
Эти полоски, обладающие пружинящими свойствами, приклеиваются к крыльям носа, раздвигают их и существенно облегчают носовое дыхание. Предсказать эффективность полосок можно достаточно просто. Надо попросить пациента захватить крылья носа кончиками пальцев, развести их в стороны и сделать несколько вдохов-выдохов через нос. Если пациент ощущает значительное облегчение дыхания, то полоски могут помочь в улучшении носового дыхания ночью и облегчении храпа. Наклейки являются одноразовыми и устанавливаются на всю ночь. Применять их можно постоянно или ситуационно, когда нужно максимально облегчить храп или имеются провоцирующие храп факторы (употребление алкоголя, ОРВИ).
При преходящей ночной заложенности носа и сухости слизистых оболочек носа и глотки во время отопительного сезона, когда влажность воздуха может опускаться до 20–30 % (при норме более 60 %), хороший эффект может дать применение в течение ночи ультразвуковых увлажнителей.
Постоянное использование деконгестантов (ксимелин, отривин, галазолин и т. д) нецелесообразно более 4–5 дней из-за быстрого развития толерантности и зависимости. В случае хронической носовой обструкции необходима консультация оториноларинголога.
Применение внутриротовых приспособлений
В настоящее время в мировой практике применяется большое количество различных типов внутриротовых репозиционирующих аппликаторов, которые устанавливаются на верхние и нижние зубы и обеспечивают смещение вперед нижней челюсти. Это приводит к увеличению передне-заднего размера глотки и облегчению или устранению храпа и СОАС. Данные аппликаторы особенно эффективны у пациентов с ретро– и микрогнатией (смещенной назад и маленькой нижней челюстью). Эффективность аппликаторов доказана при неосложненном храпе, легкой и средней степени тяжести СОАС [10,11].
Установка некоторых устройств требует длительной работы квалифицированного стоматолога, так как они изготавливаются по слепкам зубов и имеют специальные механические приспособления, позволяющие постепенно титровать степень смещения вперед нижней челюсти. Стоимость таких устройств может находиться в пределах 30–40 тыс. рублей.
Существуют и более простые модификации, сделанные из специального полимера и напоминающие защитную спортивную капу (рис. 3).
Устройство нагревается в кипящей воде и становится мягким, далее устанавливается на верхнюю челюсть, а нижняя челюсть закрывается выдвинутой вперед. Устройство затвердевает и в последующем при установке во рту смещает нижнюю челюсть кпереди. Установка выполняется подготовленным медицинским персоналом и занимает около 20 минут. В отличие от титруемых устройств, положение нижней челюсти после установки термолабильной капы изменить нельзя, что является некоторым недостатком. Однако и стоимость термолабильных кап существенно ниже – около 5 тыс. рублей.