Психоаналитический метод в корне изменил атмосферу и направление диалога врача и пациента. Интерьер стал напоминать гипнотарий (кушетка, комфортная неформальная обстановка), а невидимый аналитик – католического священника на исповеди. Психоаналитическая атмосфера возникла на полпути между этими социальными институтами. Беседа здесь ведется в режиме интерпретации вербального материала, мимики, жестов. Опираясь на концепцию о бессознательном, аналитики ищут откровения за пределами общепринятых правил.
Цель аналитических сеансов заключается в том, чтобы выявить не осознаваемые пациентом, не прошедшие цензуру мысли и переживания, оглашение которых возможно только в стенах врачебного кабинета. Это психотерапия конфликта, мотивы которого всегда тщательно скрываются пациентом. Поиск глубоко скрытых комплексов вины заставляет врача тщательно анализировать их малейшие признаки. Коренное отличие психоаналитического разговора – учет факторов переноса и контрпереноса. Это был прорыв от диагностической к лечебно-диагностической технике беседы, гуманный мотив, пронизывающий современные психотерапевтические методы. Достижением авторов психодинамического интервью является разработка точных критериев техники беседы, что можно считать настоящей революцией в психиатрии, так как благодаря психоанализу стало ясно, что в своем отношении к пациенту психиатр должен быть не только наблюдателем, но и участником общения. Психотерапевт, игнорирующий общение, попадает в колею клинического подхода, возвращается в зону расспроса, осмотра и диагностики.
Об интеллектуальной работе врача-аналитика, как и врача-клинициста, пациент может ничего не знать. Коренное отличие аналитика в том, что у него диагностический поиск совпадает по времени с терапевтическим воздействием – каждый выявленный признак подвергается интерпретации, текущая информация подлежит переработке. Но психоаналитик, вслед за терапевтом, присваивает себе право не быть откровенным с пациентом до конца, он даже скрывает свое лицо (по классической версии), поэтому его подход тоже тоталитарен. Вспомним хотя бы, в какой незащищенной позе (на знаменитой кушетке) находится пациент во время сеансов. Что переживает душевнобольной (и даже невротик) в этом положении, можно себе представить. Психоаналитик остается в определенной степени манипулятором вроде гипнотизера (Гринсон, с. 61–62).
Представители психоаналитического подхода, по нашему убеждению, не смогли преодолеть главные недостатки клинической беседы – неравенство в диалоге и двойной стандарт в мышлении терапевта. Можно ли считать такой диалог (тематический) истинным? На этот вопрос мы отвечаем отрицательно, потому что возникновение беседы жесткой или мягкой, насильственной или гуманной имеет подчиненное значение; комфорт, в том числе учет состояния наблюдателя, создается с единственной целью – собрать, систематизировать и рационализовать патологический материал.
В 50-х годах вместе с "психиатрическим интервью" Салливана (1953) и "первое интервью при психиатрическом лечении" Джилла, Ньюмена и Редлиха (1954) начинают основательную разработку методики, техники и тренинга первой беседы с психиатром. Фактически это было глубокое осознание значения переноса и контрпереноса. Дальнейшие модификации – "Диагностическое интервью" М. и Э. Балинтов (1962), "Биографический анамнез с точки зрения глубинной психологии" Дюрссена (1980), "Структурное интервью" О. Кернберга (1981), RAP-интервью (Relationship-Anecdotes-Paradigm, парадигмы отношений в сценках, 1984) и десятки других разработок – преследуют одну цель: помимо выяснения индивидуальных, семейных и социальных отношений они должны были подвести пациента к мысли о том, что он болен, о необходимости лечения.
2.2. Союз с пациентом
Таким образом, психотерапевтические техники основаны на базовом договоре с пациентом. Дальнейший сценарий разворачивается благодаря этому союзу. "Необходимо сделать пациента, – писал Фрейд еще в 1895 г., – своим союзником" (Сандлер и др., с. 25). Фрейд специально не развивал это понятие, известное в общемедицинской практике, но возвращался к нему на протяжении своей долгой творческой жизни. "Мы образуем этот дружественный пакт, – пишет Фрейд через 45 лет, – для того, чтобы вернуть эго пациента, утраченную им способность повелевать различными сферами его ментальной жизни. Этот пакт и составляет аналитическую ситуацию" (там же, с. 25). Существует значительная психоаналитическая литература по этому вопросу, которая приближает понятие альянса к проблемам переноса: "рациональный перенос" (Феничел), "имманентное базовое доверие" (Эриксон), "рабочий альянс" (Гринсон), "терапевтический альянс", "присутствие аналитика" (Зетцель), "продуманный, или зрелый перенос" (Стоун), "базовый перенос" (Гринейкр), "реалистическая связь" (Когут), даже "негативный терапевтический альянс" (Новик; цит. по: Гринсон, 1994, Сандлер и др., 1995).
Договор – важнейшая составляющая любой существующей и мыслимой психотерапии. Он может быть различным в разных школах – рациональным, открытым по форме или завуалированным благодаря игровому моменту. Формирование такого договора имеет отношение к степени восприятия человеком себя как больного, с одной стороны, а с другой – к сложной, меняющейся структуре мотивации больного на лечение. Поэтому труднее всего заключить договор с психотиком, отличающимся низкой критикой своей болезни.
2.3. Двойной договор – с пациентом и опекуном
Отчаявшись прийти к договору с душевнобольным, испытав на себе крайние формы недоверия, а также неожиданного нарушения условий работы, мы в свое время стояли перед выбором – продолжать терапевтическую работу насильственно (от косвенных и прямых посягательств на свободу пациента до деонтологически обоснованного физического вмешательства) или же искать принципиально другую точку отсчета. Методологически мы следовали Фрейду, который исходил из практической необходимости помочь тем пациентам, которые, например, не воспринимали гипнотического воздействия. Как и он, мы искали "нейтрализованные взаимоотношения" (Гринсон, с. 67) с пациентом, опираясь на личный опыт. В то же время мы попытались сохранить клиническую традицию, – договор о лечении обсуждаем с опекунами душевнобольного, признавая тем самым недееспособность пациента. С ними же проводим детальное клиническое интервью, воспроизводим динамику психического статуса, составляем этапные эпикризы. Это достаточно формализованная работа, которая использует различные анкеты. Типовой анамнез, по нашим наблюдениям, создают не хуже врачей близкие родственники пациента, соблюдая стандартные разметки его биографии. С опекунами же мы делимся своими надеждами и сомнениями, подробно излагаем нашу точку зрения.
Запомнился случай Марины К., мать которой заявила, что она больна с рождения, т. е. неизлечима, а отец, известный адвокат, сказал, что не он сам, а Марина нам верит. По рекомендации нашего научного руководителя А. И. Белкина мы отказались от лечения, ответив, что для нас важно доверие опекунов, а не только пациентки. Это отложило начало психотерапии ровно на год, когда обессиленную нервной анорексией Марину К. доставили в наш центр. Отец общался с нами, не скрывая чувства вины, и в дальнейшем стал достаточно удобным партнером, хотя и телефонным. Работа коренным образом изменилась, когда Марина вышла замуж за весьма альтруистичного молодого человека.
В контакте с больным мы полностью исключаем тему лечения и составляем договор об изготовлении скульптурного портрета. И это не розыгрыш – в дальнейшем (до конца лечения) мы твердо соблюдаем условия договора. Нет необходимости говорить больному, что он страдает психическим заболеванием, уговаривать его, растрачивая авторитет врача. Дело не только в том, что у пациентов снижена критики своего психического состояния, они, постоянно пытаясь доказать свою дееспособность окружающим, насторожены и необыкновенно ранимы в этом вопросе. Полностью снимая разговоры на тему болезни, мы радикально решаем проблему переноса, а когда пациент становится моделью художника – и проблему контрпереноса. Таким образом, в день составления базового договора мы встречаемся с двумя диаметрально противоположными тенденциями. Позиция опекуна – просьба об оказании медицинской помощи больному, отказывающемуся от такой помощи. Мы принимаем версию опекуна и действуем с обычных клинических позиций, но мы принимаем и версию пациента (без элементов фальши и насилия).